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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA


Autores: M. Trigás-Ferrín, L. Vilariño-Maneiro, L. Ferreira-González, P. Sesma

Servicio de Medicina Interna. Área sanitaria de Ferrol.Abril 2012.

1. DEFINICIÓN.

Se considera hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa aquella que tiene su origen por encima del ángulo de Treitz (4ª porción duodenal) y que no se debe al sangrado de varices esofágicas o gástricas.

Se manifiesta en forma de hematemesis de sangre roja o posos de café, melenas, ambas o más raramente hematoquecia.

La úlcera gastroduodenal es la causa más frecuente, seguida de lesiones agudas de la mucosa gástrica. Otras causas menos frecuentes son esofagitis, Mallory-Weiss, lesiones vasculares o neoplasias.

 

2. EVALUACIÓN INICIAL.

• Historia clínica
• Confirmación de hemorragia
• Evaluación hemodinámica:  Datos obligados

3. ¿CUÁNDO REALIZAR LA ENDOSCOPIA (EDA)?.

  • La práctica clínica actual establece la realización de endoscopia digestiva en las primeras 24 horas tras la estabilización clínica del paciente:
    • Identifica la causa del sangrado, establece el pronóstico y permite realizar tratamiento endoscópico si estuviese indicado.
    • Facilita el alta hospitalaria precoz en pacientes de bajo riesgo.
    • Se asocia con disminución de la necesidad de transfusión y acorta la estancia hospitalaria en pacientes de alto riesgo, aunque no se ha determinado beneficio sobre la mortalidad.

* La realización de endoscopia digestiva precoz reduce además la tasa de resangrado y la necesidad de cirugía en el subgrupo de pacientes con inestabilidad hemodinámica.

  • Tienen indicación de tratamiento endoscópico: úlcera péptica con lesiones Forrest IA-IIB y úlcera esofágica, esofagitis, Dieulafoy, Mallory-Weiss y angiodisplasia en presencia de signos de sangrado reciente.
  • Debe repetirse el estudio si existe sospecha de sangrado recurrente o dudas sobre la efectividad del tratamiento hemostático inicial.

 

4. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO.

• Rockall score
• Clasificación de Forrest

5. ¿QUÉ MANEJO MÉDICO REALIZAR?.

MEDIDAS GENERALES

Hemorragia hemodinámicamente estable: leve a moderada  (Rockall score < 5)
Hemorragia hemodinámicamente inestable/grave
 

MEDIDAS ESPECÍFICAS

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) INTRAVENOSOS
PROCINÉTICOS
MEDIDAS ESPECÍFICAS (RIESGO ALTO: Rockall score ≥5, Forrest IA-IIB)
MEDIDAS ESPECÍFICAS (RIESGO BAJO: Rockall score<5, Forrest IIC y III)

6. FACTORES PRONÓSTICOS (mortalidad y recidiva).

Factores clínicos
Factores endoscópicos

 

7. ¿CUÁNDO INDICAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?.

  • Hemorragia masiva que no permite la visualización de la mucosa mediante endoscopia.
  • Hemorragia arterial activa que no se controla con el tratamiento médico o endoscópico.
  • Fracaso tras tratamiento endoscópico.

 

8. ¿CUÁNDO INDICAR ANGIOGRAFÍA?.

  • Sangrado no identificado en el tratamiento endoscópico.
  • Fracaso del tratamiento endoscópico en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

 

9. BIBLIOGRAFÍA.

  • Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. Lau JY, Leung WK, Wu JC, Chan FK, Wong, WV, Chiu PW et al. N Engl J Med 2007; 356: 1631-40.
  • Management of acute bleeding from a peptic ulcer. Ian M Gralnek, Barkun AN, Bardou M. N Engl J Med 2008; 359: 928-37.
  • Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. September 2008.
  • Recomendaciones para el diagnóstico y el  tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. F. Feu, Brullet E, Calvet X, Fernández Llamazares J, Guardiola J, Moreno P et al. Gastroenterol Hepatol 2003: 26: 70-85.
  • Spiegel BM, Vakil NB, Ojman JJ. Endoscopy for acute novariceal upper gastrointestinal tract hemorrhagea: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001; 161: 1393-404.

 





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