21. ABSCESO MEDIASTÍNICO SECUNDARIO A ASENOPATÍA TUBERCULOSAS. DIFICULTADES DE MANEJO

Janeiro Amela M, Montero Teijeiro C, Chouciño Fernández T, Galeiras Vázquez R, Cerqueiro González JM, Del Río Fuentes A
Servicios de Medicina Interna A. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

Introducción. La tuberculosis ganglionar mediastínica es una enfermedad relativamente rara en nuestros días y de difícil manejo que en ocasiones plantea la necesidad de drenaje por vía quirúrgica.
Caso clínico. Mujer de 68 años que ingresa con cuadro de tumoración paracervical derecha fluctuante dolorosa, astenia y anorexia de un mes de evolución. Presenta Síndrome de Claude Bernard Horner: ptosis, miosis, enoftalmos de ojo derecho secundario a la compresión del SNS cervical por la masa adenopática. Analítica: anemia normo-normo (Hgb: 11 g/dl, Hcto: 33,2%, VCM 80,1), leucos: 6.720, (10,2% mononucleados), VSG 99, VIH negativo, Mantoux positivo de 16. Punción bultoma cervical (4 cc de líquido purulento): Tinción auramina positiva, tinción Ziehl-neelsen abundantes bacilos, positivo a M.T. complex. Rx tórax compresión extrínseca de pared dcha. De la tráquea TAC cérvico-torácico: infiltración de la grasa mediastínica con colección líquida retroclavicular izda. Que mide 4 cm de dm y otra dcha. con presencia de gas en su interior. La infiltración se extiende desde región cérvico-torácica hasta cayado aórtico. RMN torácica: Adenopatías mediastínicas compatibles con el diagnóstico de TB. 2º TAC torácico: se objetiva lesión con franca licuefacción en región cervical anterior izquierda. Inferiormente, la lesión se extiende hacia el mediastino medio. Adenopatías paratraqueales dchas. Las lesiones izqdas, con licuefacción probablemente correspondan a adenopatías con probable absceso frío como complicación de adenitis tuberculosa Drenaje de absceso látero-cervical derecho (abundante material purulento, se realiza lavado con polividona iodada diluida): Tinción auramina positiva, tinción Ziehl-neelsen positivo. RMN torácica, tórax y TAC torácico al alta: 1. crecimiento de adenopatía paramediastínica dcha. adyacente a bronquio de LSD. 2. pequeño infiltrado en LSD, neumonía o pequeñas atelectasias subsegmentarias. 3. disminución del absceso cérvico-mediastínico dcho. y del absceso cervical izdo. respecto a previos.
Conclusiones.
1) Paciente ingresado por masa cervical a estudio. Técnicas de imagen y cultivo positivo para Mycobacterium complex revelaron el diagnóstico de TB. Ganglionar cérvico-mediastínica. Durante su ingreso se inicia tratamiento tuberculostático (isoniacida, rifampicina y piracinamida). La paciente toleró bien el tratamiento con respuesta clínica favorable y mejoría de su sintomatología. Durante la terapia se realizó drenaje de absceso latero-cervical derecho. Valorada por el servicio de Cirugía torácica, consideran que no es subsidiaria de abordamiento medisatínico para drenaje quirúrgico.
2) El diagnóstico de masas mediastínicas es en ocasiones difícil. En la TBC ganglionar mediastínica la asociación con síntomas sistémicos puede no estar presente causando confusión con otras causas de masas mediastínicas como hitoplasmosis, linfoma y carcinoma. Las técnicas de imagen son sugestivas de TBC, pero el diagnóstico usualmente requiere técnicas invasivas.
3) Diversas experiencias sugieren el empleo de toracoscopia como medio para obtener muestras diagnósticas y adicionalmente como tratamiento en el caso de grandes masas que no decrecen tras terapia antituberculosa.
4) Profilácticamente, la totacotomía ha sido empleada para prevenir la fibrosis mediastínica en casos de grandes linfadenitis mediastínicas. Recientemente, también es de elección para tratamiento de complicaciones infantiles, como compresión o perforación de TB ganglionar mediastínica.

lunes, 11 de marzo de 2002