a) Tipo I (clásica): 50% de PS total y mayor reducción en PS libre y actividad como cofactor de la PC

b) Tipo II: PS total y libre normales y descenso en actividad como cofactor de la PC

c) Tipo III (IIa): PS total normal pero < 40% PS libre y actividad como cofactor de la PC

a) Tromboflebitis superficial migratoria (Sdme de Trousseau's): generalmente asociado a adeocarcinomas de páncreas, pulmón, próstata, estómago (257)

b) Endocarditis trombótica abacteriana (ETNB): aparece en pacientes con neoplasias avanzadas. Las neoplasias, especialmente adenocarcinomas y cáncer de pulmón (280-281) constituyen la patología subyacente más frecuente en las ETNB llegando hasta un 75% de los casos (279). Si se producen embolias está justificada la anticoagulación (282).

c) Coagulación intravascular diseminada: presente en un 7% de los pacientes con neoplasias considerándose factores relacionados con su aparición la edad y estadíos avanzados, sexo femenino, cáncer de mama y necrosis tumoral (283)

d) Microangiopatía trombótica: aparece hasta en un 6% de pacientes con carcinoma metastásico habitualmente gástrico, pancreático, mama o pulmón (284).

e) Trombosis arterial: en SNC y extremidades. Asociado a trastornos mieloproliferativos, especialmente trombocitosis esencial y policitemia vera (277). La isquemia digital puede ser un fenómeno paraneopásico de tumores sólidos (278)

a) Bajo riesgo: <40 años con anestesia general <30 minutos y cirugía torácica o abdominal menor. Sin profilaxis tienen riesgo de TVP <1% y de TEP <0,01%.

b) Riesgo moderado: <40 años sometidos a cirugía mayor sin factores de riesgo adicionales, pacientes entre 40-60 años con cirugía no mayor y ausencia de factores de riesgo adicionales o pacientes de cualquier edad sometidos a cirugía menor con cualquier otro factor de riesgo clásico adicional (ETV previa, obesidad, fallo cardíaco, parálisis o hipercoagulabilidad congénita…). Sin profilaxis tienen un riesgo de TVP proximal entre un 2 - 10% y un 0,1 - 0,7% de TEP fatal.

c) Alto riesgo: cirugía mayor en > 40 años o cirugía menor en > 60 años y con factor de riesgo adicional. Tienen un riesgo de TVP de un 10 - 20 % y un 4 - 10% de TEP.

a) Déficit adquirido de proteína C: enfermedad hepática, shock séptico-CID, SDRA, quimioterapia (5-FU, CFA...) y uremia.

b) Deficiencia adquirida de proteína S: en embarazo (314), ACO (315), CID (316), VIH (317), sdme nefrótico (318) y hepatopatía (319)

c) Déficit adquirido de AT-III: por consumo acelerado (CID, cirugía mayor, toxemias del embarazo), síntesis deficiente (hepatopatía), excreción aumentada (sdme. nefrótico) y fármacos (ACO y L-asparaginasa). Aún así, no hay evidencia de que el déficit adquirido de AT-III suponga una mayor incidencia de ETV (312).

* La relación coste-beneficio es muy desfavorable para considerar el screening de TH en mujeres que consumen ACO -400000 mujeres evaluadas para prevenir una muerte- (250-251).

* Los ACO no se consideran absolutamente contraindicados en mujeres con TH, aunque deben ser informadas del riesgo aumentado - 0.35%/año- para ETV (250)

* En mujeres con antecedentes familiares o historia personal de ETV asociada al uso de ACO debería indagarse sobre la existencia de TH (252)

* La mortalidad por TEP en mujeres USA embarazadas se ha estimado en 1.2/100000 (253) aunque la incidencia de TVP es tan elevada como 71/100000 y la prevalencia de factor V Leiden en dichos casos del 8% (103). Con todo ello se ha estimado que el riesgo de TEP fatal debido al embarazo y TH subyacente es de 1/13000, claramente inferior al riesgo de sangrado intracraneal fatal calculado como 0.5/100 años tratamiento o 1/2000 madres anticoaguladas al menos 6 semanas (253)

* Así, no parece razonable el screening sistemático de embarazadas y solo debería considerarse en mujeres con antecedentes de ETV relacionada con el embarazo cuando asumiésemos que la negatividad dicho estudio desestimaría la anticoagulación (252).

a) Cirugía en las 12 semanas previas

b) Fractura de huesos largos e inmovilización > 12 sem

c) Reposo en cama durante al menos 3 días en las cuatro semanas previas

d) Antecedentes de TVP o TEP

e) Historia familiar de ETV

f) Familiar de primer grado con trombofilia hereditaria

g) Cáncer de diagnóstico en los últimos 6 meses a tratamiento o en estadío paliativo

h) Período postparto

i) Parálisis de extremidades inferiores

a) Síncope o,

b) TAs < 90 mmHg con frecuencia cardíaca >100 lpm o,

c) Precisan ventilación mecánica u FIO2 >40% o,

d) Tienen insuficiencia cardíaca derecha de nuevo inicio

a) Pletismografía de impedancia (IPG):

* Su valor diagnóstico ha sido examinado en diversos estudios, estimándose una sensibilidad del 92-98% y especificidad del 93-98% para TVP proximal (158,160).

* La sensibilidad, sin embargo, para TVP distal es baja, en torno a un 20% (158, 161).

* La negatividad de dos exploraciones seriadas realizadas en el plazo de 1-2 semanas, permite omitir la anticoagulación, puesto que la incidencia de TEP en series de pacientes seguidos durante un período de 6-12 meses fue nula, con una incidencia de TVP durante dicho período entre el 0'3 y el 1,9% (149, 162).

* El valor de la IPG para detectar TVP en pacientes asintomáticos de alto riesgo ha ofrecido unas tasas de seguridad en torno al 12-64% (164); en general pueden aparecer falsos negativos cuando los trombos son pequeños o no obstructivos en venas proximales, en TVP infrapoplítea, relajación incompleta del músculo, mala posición de la pierna o colocación de electrodos incorrecta. Igualmente hay falsos positivos en causas obstructivas venosas no trombóticas, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca, oclusión arterial y/o TVP crónico.

b) Ultrasonografía con compresión (US): en general se considera superior a la IPG pletismografía para el diagnóstico de TVP y actitud terapéutica a seguir, con valor predictivo positivo mayor, lo que evita anticoagulaciones innecesarias (189).

* La aplicación de ultrasonidos con compresión con cualquiera de las técnicas disponibles ( eco en modo B y tiempo real, doppler color y eco-dupléx) ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de la TVP proximal, sin mayor validez de cualquiera de ellas sobre el resto (166-172), algo dependiente de la experiencia y habilidad del examinador, con un 100% de sensibilidad y 99% de especificidad en algún estudio (168, 175).

* El valor diagnóstico de la US en estudios seriados ha sido evaluado bajo distintos protocolos con repetición del examen en torno a la semana y seguimiento por un período variable entre 3 y 6 meses, objetivando una incidencia de ETV en torno al 1% (148,173,175).

* A pesar de todo ello, la US tiene ciertas limitaciones tales como presencia de obesidad, edema o dispositivos de inmovilización; además puede haber falsos positivos en compresiones extrínsecas por masas pélvicas u otra patología perivascular (176).

* De la misma forma que la IPG, la US no permite la exclusión de TVP infrapoplítea, pues su sensibilidad oscila entre un 73-87% dependiendo de la técnica concreta (177-179), considerándose sin embargo una alta especificidad (180-182).

* Su valor es también limitado para el diagnóstico de TVP proximal asintomática - sensibilidad 60% y especificidad > 90%- (183-185), TVP ilíaca y TVP de extremidades superiores tanto sintomática (186-187), como asintomática (188).

c) Venografía por resonancia magnética (V-RMN): utilizando como patrón la FC, ha demostrado una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagnóstico de TVP proximal según diversos estudios (190-195), incluso para el diagnóstico de la TVP pélvica, donde se ha mostrado superior a la propia VC (192,197). Puede además distinguir formas, agudas de formas crónicas (191, 197) y resulta útil en la evaluación de TVP de extremidades superiores (191, 199). Es menos sensible, sin embargo, que la FC para el diagnóstico de TVP infrapoplítea (196,200).

d) Venografía por TAC (V-TAC): aunque algunos estudios han revelado una utilidad semejante a la US en la detección de la TVP femoro - poplítea (201) en la actualidad todavía se considera restringida al campo experimental.

* Detectados en niveles > 500 ngr/ml en prácticamente la totalidad de pacientes con ETV, aunque resultan insuficientes para establecer el diagnóstico dada su inespecificidad, pues se hallan presentes también en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos con cirugía reciente o malignidad subyacente.

* Se ha podido calcular un valor predictivo negativo del 94% (203) que combinado con una probabilidad pretest baja puede elevarse hasta el 96% (204-206); el valor predictivo negativo cae hasta un 80% cuando es aplicado a poblaciones con alta prevalencia de ETV como pacientes neoplásicos (207).

* Combinado con la IPG tiene un valor predictivo positivo entorno al 90% para el diagnóstico TVP y un valor predictivo negativo del 97% (208, 209).

* Aunque no se ha aclarado la precisión diagnóstica del nivel de dímeros D asociado a US se considera que la negatividad de ambos estudios es suficiente para obviar otros y el seguimiento adicional (202, 210).

* En resumen, se considera que cifras de dímeros D < 500 ngr/ml junto a baja probabilidad clínica u otro test no invasivo negativo es suficiente para excluir ETV (211).

* Test no invasivo con mayor validez para estudiar pacientes con sospecha de TEP (219), algo evaluado en el estudio PIOPED (220) donde fue especialmente válida cuando resultaba negativa o de alta probabilidad y, sobre todo cuando la probabilidad pretest era también elevada, suficiente entonces para establecer el diagnóstico ya que la probabilidad de TEP se aproximaba así al 95%:

PROBABILIDAD DE TEP
G V/Q	Probabilidad pretest
	Alta	Intermedia	Baja
Alta	95	86	56
Intermedia	66	28	15
Baja	40	15	4
Normal	6	2	2

* Desafortunadamente su sensibilidad para el diagnóstico de TEP oscila entre un 53 - 57% (221) dado que en torno al 70% de las exploraciones son consideradas no diagnósticas (intermedia y/o baja probabilidad), especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa.

* La probabilidad de TEP en un paciente con G V/Q de baja probabilidad, test no invasivo negativo (IPG o US) y alta sospecha clínica ha sido calculada entorno a un 25% que disminuye hasta un 9% en situaciones de sospecha clínica incierta (222), por lo que el abordaje diagnóstico en estos pacientes debe individualizarse precisando habitualmente estudios adicionales.

* En la actualidad se considera útil para el diagnóstico la realización de gammagrafía de perfusión aislada en el rango de probabilidades habitual, cuando la gammagrafía de ventilación no puede realizarse (223).

* Considerada históricamente la prueba de referencia para el diagnóstico de TEP (224 - 225). Aún así su sensibilidad y especificidad no han sido del todo aclaradas y además es bien conocida la variabilidad de precisión interobservador; en cualquier caso el riesgo de TEP en pacientes con angiografía negativa es extremadamente bajo (226 - 228).

* Su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TEP oscila entre un 86 - 95% en términos generales, objetivando variabilidad interobservador y obtención de valores más desfavorables cuando se incluyen TEPs periféricos en los estudios (229 - 230)

* Resulta difícil definir un patrón de referencia para el diagnóstico de TEP subsegmentario -periférico- (220, 231) con clara discordancia interobservador incluso utilizando angiografía con contraste (232).

* Modernos estudios prospectivos han detectado que pacientes con TAC negativo tienen un riesgo de desarrollar TEP en los siguientes 3 meses inferior al 2%, similar a la incidencia objetivada en pacientes con G V/Q negativa (233, 234). A pesar de ello, los expertos recomiendan no generalizar dichos datos para cualquier caso, dado que su rentabilidad diagnóstica depende de la técnica realizada y la experiencia del observador (219).

* Aunque la VC sigue siendo la prueba diagnóstica por excelencia decidir inicialmente entre US o IPG dependiendo de la experiencia de la institución.

* Para el diagnóstico de TVP infrapoplítea, la técnica más util es la VC, pues IPG y US carecen de sensibilidad, aunque estudios seriados podrían mejorarla, aunque su especificidad se considera elevada.

* Para el diagnóstico de TVP pélvica resulta útil la VC, RMN e IPG siendo de escasa relevancia los US.

* No parece justificado sistematizar el screening de TVP asintomática ni siquiera en pacientes de alto riesgo.

* Cuando se considere oportuno deberá utilizarse RMN, pues US carece de sensibilidad y especificidad suficientes

* No hay una prueba diagnóstica ideal, incluso la VC no aporta información definitiva.

* Si la existencia de TVP previa y su resolución han sido documentadas por IPG previas, dicha técnica puede ser útil para un nuevo diagnóstico, siendo superior a US e incluso a la VC o RMN, aunque nuevas investigaciones prometen una mayor utilidad de esta última.

* Bajo riesgo à deambulación precoz

* Riesgo moderado à HNF a baja dosis o HBPM en cirugía abdominal, torácica o ginecológica; CVI puede ser alternativa si hay alto riesgo para sangrado. En pacientes bajo procedimientos neuroquirúrgicos se aconseja CVI asociada o no a medias de compresión; HNF a baja dosis o HBPM pueden ser alternativas pero deben iniciarse transcurridas 48 horas desde la intervención.

* Alto riesgo

a) Prótesis de rodilla à HBPM o ACO durante 7-10 días pues más tiempo no proporciona beneficio adicional (92,445). Puede asociarse CVI

b) Prótesis de cadera à HBPM o ACO durante 7-10 administrados tan pronto como sea posible (468); prolongar la profilaxis durante 27-35 días reduce la incidencia de TVP (490-491) sin mayor tasa de sangrado (492)

c) Fractura de cadera: HBPM o ACO iniciados antes de la cirugía, asociados o no a CVI

d) Cirugía del cáncer: enoxaparina mantenida durante 4 semanas reduce claramente la incidencia de ETV (493,494)

* Sangrado: se considera mayor cuando se localiza intracraneal o retroperitoneo, produce una caída de al menos 2 gr de hemoglobina o cuando se precisan 2 o más concentrados de hematíes para correción de la anemia; sangrado menor supone el resto de los supuestos. El mayor riesgo acontece en la primera semana de tratamiento. Aunque hay una estrecha relación entre valores subterapéuticos de TPTa y ETV recurrente, la relación entre TPTa supraterapéutico y sangrado es menos clara. Se sabe además que la probabilidad de sangrado (± 5.5%) se relaciona más con otros factores de riesgo habituales para el mismo como edad avanzada, enfermedad ulcerosa péptica, neoplasia... (368)

* Trombopenia: acontece en un 50% de los casos, habitualmente en los primeros 5-10 días tras el inicio del tratamiento y supone una caída de plaquetas por debajo de niveles normales o una reducción del 50% sobre valores previos (369).En la mayoría de los casos el mecanismo es no inmune (tipo I) y el efecto, ligero y autolimitado aunque hay casos de tipo autoinmune (tipo II) con marcada trombopenia (< 20000) en los que el sangrado es infrecuente y por el contrario, la trombosis habitual (370). Si aparece trombopenia es obligatoria la retirada de la heparina (371) y su sustitución por danaparoide (372) o lepuridina (373)

* Osteoporosis: aparece cuando la heparina se ha administrado al menos durante 6 meses.

* Otros: necrosis subcutánea, elevación de transaminasa y eosinofilia, también con enoxaparina (387)

* Para tinzaparina se ha objetivado una tasa de recurrencia de ETV menor (347)

* Algún metanálisis ha sugerido beneficio de las HBPM sobre la recurrencia de ETV y sangrado mayor (389) mientras otros han objetivado beneficio respecto a la mortalidad relacionada con la ETV- no para recurrencias ni sangrado mayor (348, 390)

* ETV típica: si el primer evento tuvo lugar en un contexto con factores de riesgo transitorios clásicos, la anticoagulación oral debería mantenerse por un período de 3 a 6 meses (137, 336,356,357).

* ETV idiopática: si no hubo un claro desencadenante, la anticoagulación oral debería mantenerse al menos durante 6 meses (137,336) pues 3 meses han resultado insuficientes (358). La duración óptima en este contexto está por determinar pues los resultados aportados son discordantes (358,404-406); por ejemplo el estudio PREVENT parece demostrar que el mantenimiento a largo plazo de la anticoagulación oral (media 4.3 años) reducía la recurrencia de ETV sin diferencias en la incidencia de sangrado mayor (407). A la espera de estudios a gran escala que puedan aportar nuevos datos, se ha sugerido que el nivel de dímeros-D (419-420) o los hallazgos de US seriados podrían ser indicadores válidos para la retirada del tratamiento anticoagulante (421)

* ETV en malignidad, presencia de ACAs o TH (déficit de AT, homocigoto factor V Leiden, déficit PC, déficit PS u Homocistinemia): mantener 12 meses (336). De todas ellos el que tiene una mayor tasa de recurrencia es la deficiencia de AT tipo I.

a) Si hay factores de riesgo identificables y potencialmente reversibles: no está clara la duración de la anticoagulación aunque se considera debería mantenerse mientras éstos persisten (336). Un estudio demostró además que su mantenimiento durante al menos 4 años era altamente efectivo para disminuir las recurrencias respecto al tratamiento de 6 meses (21% a 2.6%) aunque no hubo diferencia en la mortalidad y se apreció una mayor incidencia de sangrado (321)

b) Idiopática y/o asociada a trombofilia hereditaria: mantener anticoagulación durante un año (359). A diferencia del estudio PREVENT se ha demostrado que prolongar el tratamiento en dichas circunstancias, aunque reduce las recurrencias no supone mayor beneficio dado que el número de hemorragias mayores inducidas excede el número de eventos tromboembólicos que se pueden prevenir y no hay beneficio sobre la mortalidad (262)

c) En casos de malignidad el tratamiento con HBPM parece mejorar la tasa de recurrencia de ETV respecto a la anticoagulacón oral según demostró el estudio CLOT (425), aunque no varió la tasa de sangrado mayor y la mortalidad.

* Aunque estudios randomizados han demostrado que la probabilidad de trombolisis y venografía de seguimiento normalizada es superior con la administración sistémica de estreptoquinasa (SK) o rTPA (396,399) respecto a heparina, mejorando entonces el síndrome postflebítico, su uso es controvertido (400) entre otros argumentos porque aumenta el riesgo de sangrado (396) siendo además contraindicado en muchos casos por cirugía reciente (401). También resulta prometedor el beneficio objetivado con la administración local de SK (455) o rTPA (456) mediadas por catéter, aunque con una alta tasa de sangrado, sobre todo local.

* No está claro pues qué pacientes con TVP se beneficiarían de fibrinolisis (454) aunque entre éstos cabría incluir los que presentan TVP masiva muy sintomática, habitualmente ileofemoal, o con isquemia que pudiera comprometer el miembro, en ausencia de contraindicaciones (451)

* Indicado en el TEP masivo (mortalidad > 20% a pesar del tratamiento)

* En fases iniciales, la adición de filtros de VCI al tratamiento anticoagulante habitual en pacientes con TVP, supuso una menor incidencia de TEP, pero tras 2 años de seguimiento no hubo diferencias a dicho nivel o respecto a la supervivencia, apreciando además una mayor recurrencia de TVP en dichos pacientes (402)

* Otras complicaciones raras de los filros de VCI icluyen la pérdida de localización, migración y perforación

* Indicado cuando la anticoagulación está contraindicada en modo absoluto, pacientes que sobreviven a un TEP masivo cuya recurrencia puede resultar fatal y aquellos que presentan un TEP documentado durante anticoagulación adecuada. De forma profiláctica también se ha establecido la indicación, sin conocer relación riesgo-beneficio de forma controlada- en pacientes sin TVP pero de alto riesgo para desarrollarla como TEP previo y fractura de cadera, neoplasia, embolectomía pulmonar ... (418)