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Rafael Monte Secades, Ramón Rabuñal Rey, Mercedes Bal Alvaredo, José Guerrero Lombardía Servicio de Medicina Interna Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo
1. INTRODUCCIÓN En España se producen anualmente unas 30.000 fracturas de cadera. Son más frecuentes en mujeres, debido a la elevada prevalencia de osteoporosis, y su incidencia aumenta con la edad; se calcula que 1/3 de las mujeres mayores de 80 años sufrirá este tipo de fractura(1). La frecuente coexistencia en los ancianos de factores que favorecen las caídas (debilidad muscular, dificultades para la marcha, déficit visual, polimedicación, etc) y de comorbilidad médica asociada confieren a este grupo de pacientes una especial predisposición a presentar complicaciones médicas graves relacionadas con la fractura. La mortalidad intrahospitalaria en nuestro país se sitúa entre el 4 y el 8%(2-4), alcanzando al 30% de los pacientes a los 12 meses de la fractura2. La incidencia de complicaciones médicas durante el ingreso hospitalario es asimismo muy elevada(5). Los pacientes que sobreviven al episodio sufren un deterioro funcional importante, de forma que sólo el 40-50% recupera su situación funcional previa a la fractura y hasta un 30% puede quedar encamado de forma permanente². La mayoría de los pacientes precisará intervención quirúrgica para la reducción de la fractura, previo al intento posterior de recuperación de la capacidad de marcha. Esto, unido a la prevención y tratamiento de las complicaciones asociadas a la cirugía y a la inmovilización prolongada constituyen los objetivos del tratamiento. Por todo ello, es frecuente la intervención de múltiples servicios en la atención de estos pacientes durante el ingreso hospitalario (urgencias, traumatología, anestesiología, medicina interna y sus subespecialidades, rehabilitación, servicios sociales, etc), lo que hace de esta patología una candidata ideal para realizar un abordaje coordinado y multidisciplinar. El objetivo de esta guía es revisar las evidencias científicas existentes sobre el manejo de los pacientes con fractura de cadera, proponer un protocolo de actuación para el ámbito de nuestro hospital y procurar una atención coordinada por parte de los especialistas hospitalarios implicados en la atención de esta patología. 2. SERVICIO DE URGENCIAS E INGRESO Debe realizarse una valoración diagnóstica rápida y procurar un adecuado control del dolor previo a la movilización del paciente en el servicio de radiología, utilizando opiáceos y la vía parenteral si es preciso. La historia de ingreso recogerá los siguientes datos: 1. Estado funcional previo, circunstancias sociales 3. VALORACIÓN PREOPERATORIA Se llevará a cabo una valoración clínica completa la mañana siguiente al ingreso por parte de un internista, encaminada a la estabilización de las enfermedades crónicas coexistentes así como a la corrección de posibles complicaciones relacionadas con la fractura, prestando especial atención a la corrección de trastornos electrolíticos y de alteraciones de la volemia, para decidir, de acuerdo con los servicios de anestesiología y traumatología, el mejor momento para la cirugía. Dicha valoración preoperatoria incluirá la determinación de los siguientes índices (anexos 2 y 3): 1. Índice de Barthel para valorar el estado funcional del pacienteEl retraso de la intervención quirúrgica en estos pacientes más alla de las 36-48 horas de posteriores al ingreso se ha relacionado con un aumento tanto de la morbilidad (complicaciones infecciosas, TEP, úlceras de decúbito....) como de la mortalidad intrahospitalaria. Por tanto, debe considerarse la cirugía precoz en los enfermos con fractura de cadera, siempre que su condición clínica lo permita(6). 4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis antibiótica no sólo disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica sino también de infecciones urinarias y respiratorias, y debe utilizarse en todos los casos quirúrgicos. El antibiótico debe administrarse en una sola dosis en el momento de la inducción anestésica. No se ha demostrado que prolongar su uso después de la cirugía mejore los resultados(7). Únicamente en intervenciones que se prolonguen más de 2 horas o en las que se produzcan abundantes pérdidas de sangre, sería aconsejable la administración de una segunda dosis durante la cirugía. 5. TROMBOPROFILAXIS Todos los pacientes recibirán heparina de bajo peso molecular subcutánea, en una dosis ajustada a su peso y a su condición de pacientes de alto riesgo de sufrir un evento tromboembólico venoso(8). No se administrará ninguna dosis en las 12 horas previas a la cirugía. 6. ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN Es cada vez más frecuente que los enfermos y especialmente los pacientes ancianos reciban tratamiento con anticoagulantes (ACO) o antiagregantes (AA), fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la cirugía. Por otra parte, la supresión temporal de la terapia antitrombótica puede ocasionar episodios de tromboembolia. Ambas circunstancias deben ser tenidas en cuenta al realizar cualquier valoración en estos casos. No existen recomendaciones para su uso perioperatorio basadas en resultados de ensayos clínicos controlados por lo que las indicaciones para su manejo provienen de estudios retrospectivos y conferencias de consenso, y por otra parte difieren en función de la experiencia de cada equipo quirúrgico. En cualquier caso, la necesidad de suspender o no estos tratamientos y la forma de hacerlo deben individualizarse en cada caso, en función de los factores de riesgo de tromboembolismo y hemorragia del paciente, así como de su condición clínica general. Las recomendaciones de manejo de tratamiento con ACO según el consenso del American College of Chest Physicians(9) son las siguientes: 1. Pacientes con bajo riesgo de tromboembolia (sin enfermedad tromboembólica venosa en los últimos 3 meses, ó fibrilación auricular sin historia de ictus): se interrumpe el ACO 4 días previo a la intervención, hasta conseguir INR < 1,5. Se administra profilaxis postoperatoria con heparina subcutánea y se reinicia el anticoagulante simultáneamente de forma precoz, siempre que no se prevea la realización de nuevos procedimientos invasivos.Hay que tener en cuenta que la mayoría de los estudios sobre anticoagulantes orales están realizados con warfarina, fármaco al que se refieren las recomendaciones, y que el anticoagulante utilizado en nuestro medio, el acenocumarol, tiene una vida más corta. Por otra parte, estas pautas de tratamiento se refieren a condiciones ideales de cirugía programada. Si las condiciones clínicas del paciente y el tipo de intervención requieren una cirugía urgente o precoz, como puede ocurrir en el caso de la fractura de cadera, la duración del tiempo de reducción de la dosis de anticoagulante oral y la duración del uso de heparina preoperatoria puede acortarse administrando vitamina K parenteral 24-48 horas antes de la cirugía. Respecto al procedimiento anestésico, la colocación y extracción de catéteres epidurales en pacientes que toman ACO parece segura, aunque se recomienda una vigilancia cuidadosa(10). El AA más utilizado es el ácido acetilsalicílico (AAS). Inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa en las plaquetas, por lo que su efecto dura lo que la vida de las plaquetas, habitualmente 7-10 días. Se ha propuesto el tiempo de hemorragia como un método para monitorizar la función plaquetaria alterada por AAS. Sin embargo, esta medición no es útil como predictor clínico de sangrado, puesto que sólo está alargado en el 25% de los pacientes que toman AAS(11). Se ha documentado un incremento en el riesgo de sangrado perioperatorio y en las necesidades transfusionales en los pacientes sometidos a cirugía mayor que han tomado AAS en los 7 días previos a la cirugía(12). Sin embargo no está clara la cuantía y la repercusión clínica real de este efecto en cuanto a morbimortalidad y necesidad de reintervención quirúrgica por sangrado, y no existen recomendaciones basadas en ensayos clínicos controlados respecto a su manejo en el perioperatorio. Teniendo en cuenta sus propiedades farmacológicas, se aconseja suspender el AAS 7 días antes de una cirugía mayor. Se calcula no obstante que menos de uno de cada diez pacientes que sufren una intervención de cirugía mayor mientras reciben tratamiento con AAS presentan alguna complicación en forma de sangrado o infección en el lugar de la intervención12. Por otra parte, un metaanálisis reciente realizado en pacientes intervenidos por fractura de cadera encontró que la toma de AAS reduce la incidencia de ETV en el perioperatorio, sin elevar demasiado el riesgo de sangrado (una transfusión adicional por cada 1.000 pacientes que no recibían heparina adicional profiláctica)(13). De hecho, existen guías clínicas que recomiendan por este motivo la toma de AAS al ingreso en todos los pacientes con fractura de cadera6. Por tanto, en determinadas situaciones clínicas, como puede ser la inmovilización prolongada en un anciano con fractura de cadera, los riesgos que conlleva diferir la intervención por la toma de antiagregantes pueden superar los derivados de un posible sangrado perioperatorio. Una decisión de este tipo debe ser tomada conjuntamente por el traumatólogo y clínicos responsables. Respecto al procedimiento anestésico, al igual que con los ACO, se considera segura la colocación de catéteres epidurales en pacientes que toman AAS(14). La ticlopidina y el clopidogrel actúan inhibiendo los receptores de ADP plaquetarios, de forma irreversible, con lo que su efecto se prolonga también 7-10 días. Ambos se asocian a un aumento de sangrado postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía mayor(15,16) aunque existe menos experiencia en este sentido respecto al AAS. Si bien es posible que su efecto antiplaquetario sea superior al del AAS, parece razonable proceder de forma similar en ambos casos. 7. TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA Las fracturas de cadera precisan un elevado consumo de hemoderivados. Aproximadamente el 55% de los pacientes es transfundido en el perioperatorio(17), porcentaje que varía de unos centros a otros en función de la variabilidad existente en la práctica médica al respecto. Además de los aspectos derivados de los costes relacionados y de disponibilidad de sangre, existe una preocupación creciente respecto a la relación entre la transfusión sanguínea alogénica y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, mayor estancia en unidades de cuidados intensivos e infecciones (efecto inmunomodulador), lo que invita a una revisión de la práctica transfusional y a la búsqueda de alternativas. Los criterios transfusionales recogidos en la conferencia de consenso nacional son los siguientes(18): 1. Anemia crónica: Hb < 5 gr/dl; Hb 5-8 gr/dl según criterio clínico.Por otra parte, además de la propia fractura y el procedimiento quirúrgico, existen otros factores complementarios que propician la anemia en estos enfermos. Tras una cirugía mayor, se produce una respuesta inflamatoria sistémica, en la que los mediadores inflamatorios interfieren en la eritropoyesis, disminuyendo la síntesis de eritropoyetina e induciendo un estado de deficiencia funcional de hierro en el que aún siendo los depósitos normales en la médula ósea, ése hierro no está disponible para los precursores eritroides, ya sea por un defecto en la liberación desde los macrófagos o en la incorporación a la transferrina19. Este estado se caracteriza por un descenso de la sideremia y de la concentración y saturación de de transferrina, aumento de la ferritina sérica y normalidad del receptor soluble de transferrina. Esta deficiencia funcional no suele responder a la administración oral de hierro, puesto que la absorción intestinal de hierro está frecuentemente disminuida, especialmente si el paciente presenta unos depósitos tisulares de normales(19). Para intentar corregir esta situación se ha utilizado el hierro intravenoso, solo o asociado a eritropoyetina en el perioperatorio, con éxito. Las experiencias en pacientes con fractura de cadera con la combinación de hierro intravenoso y eritropoyetina son prometedoras, pero escasas y con pocos enfermos(20,21). Más recientemente, en nuestro país, se han comunicado buenos resultados mediante la administración de hierro intravenoso preoperatorio solo, obteniendo un descenso relativo del 31% en la necesidad de transfusión alogénica, con muy buena tolerancia clínica(22). Estos resultados invitan a considerar la utilización de hierro intravenoso en el preoperatorio de la fractura de cadera, con el objeto de estimular la eritropoyesis e intentar disminuir la tasa transfusional en estos pacientes. 8. ANALGESIA La analgesia postoperatoria adecuada permite una movilización precoz después de la cirugía y se asocia a un descenso de la morbilidad cardiorrespiratoria y gastrointestinal. La Unidad del Dolor del Servicio de Anestesiología supervisará el tratamiento. 9. OXÍGENO Es frecuente la aparición de episodios de desaturación o hipoxemia en el postoperatorio inmediato de los pacientes con fractura de cadera, que se pueden prolongar durante varios días, propiciados por acúmulo de secreciones, inmovilidad, fármacos, etc(23). Por otra parte, los eventos de isquemia coronaria son más frecuentes en las primeras 48 horas del posteriores a la intervención y en horario nocturno(24). Por tanto, se aconseja la administración de oxígeno suplementario durante las 48 horas siguientes a la intervención, especialmente en horario nocturno, manteniendo el mismo tanto tiempo como sea necesario, si es posible la monitorización de la saturación de oxígeno por saturímetro(6). 10. NUTRICIÓN La malnutrición es frecuente entre los ancianos, y aún está más presente entre los ancianos hospitalizados por cualquier causa. Entre los pacientes ingresados por fractura de cadera la prevalencia de malnutrición oscila entre el 31 y el 88%, en función de la procedencia geográfica de los estudios y de los métodos empleados para su valoración (clínicos y/o analíticos)(25). Dos revisiones sistemáticas recientes han concluido que la administración de suplementos nutritivos (energía no proteica, proteínas, vitaminas y minerales) en enfermos con fractura de cadera puede reducir el riesgo de complicaciones intrahospitalarias así como el tiempo de estancia en unidades de rehabilitación, aunque no modifica la mortalidad(26,27). No está claramente definida ni la dosis ni el tiempo de administración de los suplementos, aunque parece razonable pensar que éste dependerá del estado de nutrición basal del paciente y de su evolución clínica. En pacientes caquécticos se podría considerar la alimentación por sonda nasogástrica(7). 11. SONDAJE VESICAL No existen evidencias de calidad sobre la necesidad del sondaje vesical en enfermos con fractura de cadera. En general debe evitarse, salvo en las siguientes circunstancias: incontinencia urinaria, retención urinaria y necesidad de monitorización de la función renal o cardiaca(6,7). 12. SEGUIMIENTO CLÍNICO La participación de los servicios médicos en la atención de pacientes quirúrgicos es frecuente en la mayoría de los hospitales, propiciándose la formación de equipos multidisciplinares de trabajo en algunos casos. En este sentido se ha demostrado que la atención médica programada a pacientes quirúrgicos puede mejorar su morbimortalidad y la estancia media hospitalaria(28). El internista es uno de los especialistas más reclamados en las plantas quirúrgicas, debido a su polivalencia y capacidad de enfoque multidisciplinar, como lo atestiguan las experiencias publicadas por varios grupos de trabajo en nuestro medio(29-31),y se ha insistido en la necesidad de la implicación de los servicios de Medicina Interna en la atención de estos pacientes(30,32,33). En el ámbito de la Traumatología, se ha comunicado muy recientemente la experiencia de un equipo multidisciplinar formado por traumatólogos e internistas, con resultados favorables, no sólo en cuanto a la evolución clínica de los enfermos sino también en los niveles de satisfacción de cirujanos y personal de enfermería(34). Por tanto se hace necesaria la intervención del clínico, y en este caso del internista, en las plantas de hospitalización quirúrgica. Los enfermos con fractura de cadera constituyen el mejor ejemplo para realizar una intervención de este tipo, puesto que se trata de pacientes ancianos, con una significativa comorbilidad asociada, y con un riesgo de complicaciones intrahospitalarias y mortalidad muy elevados, donde la atención programada y coordinada de todos los médicos responsables de su cuidado puede ofrecer los mejores resultados. Así, se incluirá un programa de visita diaria a todos los enfermos con fractura de cadera por parte de un internista, con las funciones de prevención y tratamiento en su caso de las complicaciones médicas que aparezcan, así como de favorecer la coordinación con el servicio de Traumatología y con todos los servicios que tengan responsabilidad en el cuidado del paciente. 13. MOVILIZACIÓN Y REHABILITACIÓN Debe promoverse la movilización precoz tras la cirugía, según indicaciones de los servicios de Traumatología y Rehabilitación. En general, debiera comenzarse, si las condiciones generales del paciente lo permiten, en las primeras 48 horas posteriores a la intervención(6,7), teniendo en cuenta que las osteosíntesis mediante fijaciones clavo-placa y la artroplastia permiten la carga sobre la articulación prácticamente a las 24 horas de la intervención quirúrgica y que la utilización de clavos endomedulares retrasa la carga completa hasta el tercer día, tras control radiológico. Los pacientes ancianos con una elevada comorbilidad asociada, déficit funcional y mental significativos previo a la cirugía o que hayan presentado complicaciones graves durante su ingreso, pueden beneficiarse de un programa intensivo de rehabilitación una unidad geriátrica multidisciplinar(35,36). 14. OSTEOPOROSIS La mayoría de las fracturas de cadera son de origen osteoporótico. Sin embargo, es frecuente que no se haya establecido un diagnóstico de osteoporosis previo a la fractura y que el paciente no esté recibiendo tratamiento al respecto. El diagnóstico de osteoporosis se basa en la medición de la densidad mineral ósea por densitometría, prueba que no siempre está disponible en el ámbito hospitalario. Sin embargo parece lógico utilizar el ingreso hospitalario para poner en marcha las medidas de diagnóstico y sobre todo de tratamiento adecuadas, así como para realizar un despistaje básico de osteoporosis secundaria. Teniendo en cuenta que estamos ante un paciente con fractura de cadera debemos utilizar tratamientos que hayan demostrado reducir la incidencia de fracturas de fémur, puesto que muy probablemente exista un riesgo elevado de fractura en la otra extremidad. La combinación de calcio más vitamina D ha demostrado que disminuye el riesgo de cualquier tipo de fractura osteoporótica, incluyendo la de cadera, en ambos sexos y en pacientes mayores de 65 años(37,38), por lo que constituye una opción segura y con una adecuada relación coste/beneficio que debería utilizarse en todos los pacientes, salvo contraindicación médica. Los bifosfonatos alendronato y risedronato son los únicos fármacos antirresortivos, además de la terapia hormonal sustitutiva, cuya utilización se ha asociado a una reducción en el riesgo tanto de fracturas vertebrales como de cadera(39-41), por lo que constituyen el tratamiento de elección en estos pacientes. No obstante, es preciso tener en cuenta que ningún ensayo clínico ha evaluado la eficacia de los bifosfonatos en la prevención de fracturas en pacientes mayores de 80 años con osteoporosis. Si bien su empleo está indicado en pacientes con osteoporosis diagnosticada por densitometría, parece razonable considerar su uso en casos con fuerte sospecha de osteoporosis cuando el acceso a la densitometría ósea no está disponible6. Son igualmente útiles la dosis diaria o la semanal de ambos fármacos(42,43). BIBLIOGRAFIA
ANEXO 1: PAUTAS DE ACTUACIÓN EN PACIENTES INGRESADOS POR FRACTURA DE CADERA Se proponen unas pautas generales, teniendo en cuenta que las condiciones clínicas individuales de cada enfermo pueden hacer variar tanto las peticiones diagnósticas como los planteamientos terapéuticos. 1. Historia clínica: 2. Peticiones 3. Valoración preoperatoria Se recomienda la intervención quirúrgica en las 24-48 horas siguientes al ingreso, una vez valorado y estabilizado clínicamente el paciente. Se prestará especial atención a la corrección de trastornos electrolíticos y de hidratación. 4. Profilaxis antibiótica: Se administrará una sola dosis de antibiótico en el momento de la inducción anestésica (cefazolina 2 gr ev; vancomicina 1 gr ev en alérgicos a betalactámicos). Considerar una segunda dosis durante la intervención en cirugías superiores a 2 horas ó perdidas importantes de sangre. 5. Tromboprofilaxis: Se administrará heparina de bajo peso molecular subcutánea desde el ingreso a todos los pacientes, salvo contraindicación o situaciones clínicas especiales. La dosis a emplear depende del preparado elegido: Administrar la dosis previa a la cirugía al menos 12 horas antes y reiniciar el tratamiento 12 horas después de la intervención. Mantener la profilaxis durante el periodo de riesgo, y al menos, hasta la deambulación. 6. Criterios transfusionales perioperatorios: Hb<8 gr/dl, teniendo en cuenta la cifra de Hb inicial para reponer posibles pérdidas durante la intervención. Hb<9 gr/dl si coexiste enfermedad cardiorrespiratoria. A los pacientes no intervenidos se solicitará un hemograma a las 48 horas del obtenido al ingreso. A los pacientes intervenidos se solicitará hemograma postoperatorio inmediato y al día siguiente, individualizando posteriormente cada caso. 7. Oxígeno: Se administrará oxígeno por gafas nasales (2 l/min) durante las 48 horas siguientes a la intervención. 8. Nutrición: Se administrarán suplementos nutricionales hiperproteicos durante el ingreso (200-400 ml/día). 9. Sonda vesical: Evitar el sondaje salvo en casos de incontinencia, retención urinaria o necesidad de monitorización de la función renal o cardiaca. 10. Osteoporosis: Pautar en todos los casos calcio (1.000-1.200 mg/día) y vitamina D (800 UI/día). Considerar el tratamiento con bifosfonatos. ANEXO 2: ÍNDICE DE BARTHEL
ANEXO 3: CRITERIOS DE GOLDMAN PARA VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA NO CARDÍACA
Valoración de riesgo
Complicaciones graves: IAM, ICC, fibrilación ventricular, bloqueo cardiaco completo COMO CITAR ESTE ARTÍCULO Monte Secades, Rafael; Rabuñal Rey, Ramón; Bal Alvaredo, Mercedes y Guerrero Lombardía, José: Guía clínica para la atención de los pacientes con fractura de cadera. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/FracturaCadera.asp | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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