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María del Carmen Arias Núñez Médico Residente en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral – Calde, Lugo.
INTRODUCCIÓN La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria1. La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas médicas como quirúrgicas, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Así, se estima que en torno al 35% de las personas que ingresan tienen desnutrición, una cifra que se dobla durante su estancia en el centro2. Hay que destacar que, desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de desnutrición hospitalaria hasta los estudios más recientes, los porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado sustancialmente a pesar de las grandes mejoras en las técnicas de alimentación, dietética y soporte nutricional artificial3. Algunas de las prácticas hospitalarias habituales afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente4: - Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la hospitalización.Desde el punto de vista clínico, la desnutrición se asocia con: - Curación más lenta del proceso que llevó al paciente al hospital. 2. SCREENING NUTRICIONAL: FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DESNUTRICIÓN Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición a fin de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado9. Estudios recientes destacan que en nuestro país se recurre a la alimentación artificial en sus distintas variantes en torno a 20 veces menos de lo que sería conveniente10. Los requisitos que debería cumplir un marcador ideal de valoración nutricional serían11: - normal en pacientes sin desnutrición (alta especificidad y pocos falsos positivos)Dado que el marcador ideal no existe, la Sociedad Europea de Patología Endocrinológica y Nutricional (ESPEN), basándose en la interpretación de diferentes ensayos clínicos controlados y aleatorizados, propone como sistema de screening en el medio hospitalario el NRS-2002 (Nutricional Risk Screening)12,13. El riesgo nutricional se define a partir del estado nutricional basal y el riesgo de empeorar éste debido a la propia enfermedad. El NRS-2002 realiza un screening inicial a partir del siguiente cuestionario:
Si la respuesta es NO a todas las preguntas, es necesario repetir el test semanalmente. Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores, se valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado. Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluación semanal.
En general, se consideran factores de riesgo para desarrollar desnutrición14 los que figuran en el siguiente cuadro:
3. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Desde el punto de vista práctico, a la hora de valorar adecuadamente el estado nutricional de un paciente debemos considerar15,16: 1. Historia clínica que incluya todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales así como los distintos tratamientos farmacológicos recibidos.El estado nutricional se puede clasificar desde distintas perspectivas17,18: 1 Desde el punto de vista cualitativo:Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente fórmula:- Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o proteico) y con los valores de los distintos parámetros antropométricos por encima del 90%.2 Desde el punto de vista cuantitativo: PI= 50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ] El estado nutricional, según el índice de masa corporal (IMC). Este se calcula según la fórmula: IMC= peso en Kg / (altura en m)2; se clasifica en las siguientes categorías: - Desnutrición: < 20 kg/m²4. ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Una adecuada nutrición exige conocer previamente las necesidades calóricas del paciente (gasto energético global, GEG), las cuales van a estar determinadas fundamentalmente por tres factores19: - el metabolismo basalEl metabolismo basal es el gasto energético del organismo (GEB) necesario para asegurar el mantenimiento de la vida (en reposo, en ayunas y en neutralidad térmica). Va a depender del tamaño corporal, el sexo y la edad. Su cálculo se basa en ecuaciones predictivas, siendo la más empleada la ecuación de Harris-Benedict (H-B): - GEB en varones (kcal/día)Para la estimación del GEG se emplea la ecuación de Long que aplica a las necesidades basales estimadas por la ecuación de H-B un factor de corrección por el grado de actividad del paciente y otro atribuible al grado de estrés metabólico generado por la enfermedad de base: - GEG = GEB x grado de actividad x grado estrés metabólicoLas necesidades energéticas diarias según grado de actividad vendrán dadas por:
Las necesidades energéticas diarias en adultos según el grado de estrés metabólico:
Pongamos un ejemplo: Varón de 80 años que pesa 70 kg y mide 170 cm, encamado desde hace varios años tras un ictus isquémico, que actualmente presenta una neumonía basal derecha con Tª de 38ºC. Según la ecuación de H-B, el GEB sería de 1340 Kcal/día. Si consideramos que además de estar encamado (factor de corrección 1,2) presenta una neumonía con fiebre (factor de corrección 1,4 + 1,13= 1,53), el GEG sería de 2460 kcal/día. En general, podemos decir que las necesidades calóricas son de 25-35 kcal/kg/día para situaciones de estrés medio y 30-35 kcal/kg/día para estrés grave. 5. VALORACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Una vez calculados los requerimientos calóricos, su distribución ha de hacerse en función de los distintos tipos de nutrientes20,21: PROTEÍNAS Deben constituir entre 15-20% del aporte calórico total. Un gramo de proteínas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínas contienen 1 gramo de nitrógeno. Las recomendaciones estándares son de 0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrés metabólico y enfermedad, incrementándose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día. HIDRATOS DE CARBONO Suponen un 50-60% de las calorías totales. 1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal. Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día. LÍPIDOS Entre 25-30% de las calorías totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 8-10% polinsaturadas). 1 gramo de lípidos aporta 9 kcal. Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales se situan en 3-5 g/día. AGUA Y ELECTROLITOS Su distribución está en función del peso corporal y el balance hídrico diario. En general, 1cc de agua por Kcal de gasto energético total. Según la edad, 30-35 ml/kg/día de agua entre los 18-65 años y 25ml/kg/día en >65 años. El empleo de la hidratación por vía oral o por vía intravenosa va a estar condicionada por la tolerancia oral del paciente, las pérdidas (diarreas, fístulas, sudoración) y por su situación hemodinámica. En pacientes muy desnutridos, o en insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal oligúrica, el aporte de agua deberá disminuirse (1500-2000 ml/día máximo) ya que la producción de agua endógena resultante del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas puede ser clínicamente importante. Los aportes de electrolitos van a depender de las pérdidas de los mismos y de sus niveles en plasma: - Sodio: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las pérdidas se repondrán lentamente de acuerdo con la siguiente fórmula:VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOSo Déficit de Na (mEq/l) = 0.6 x peso corporal (kg) x (Na deseado – Na actual)- Cloro: Nivel plasmático: 100 mEq/l Para conocer la ingesta apropiada de vitaminas y minerales hay que considerar los siguientes aspectos: - Cantidades necesarias en sujetos sanos (Anexo 1)Ejemplo: Siguiendo con el ejemplo propuesto en el apartado anterior, tenemos un paciente con un GEG=2460 kcal/día. De acuerdo con lo expuesto, se repartirían del siguiente modo: 369 Kcal proteicas (93 g), 1476 Kcal de hidratos de carbono (369 g) y 615 Kcal de lípidos (69 g). El aporte hídrico se estima en torno a 2000 ml/día, pudiendo emplearse inicialmente la vía oral. Otro caso sería el de una mujer de 50 años, 60 kg de peso y 160 cm de altura, sin cardiopatía ni insuficiencia renal conocidas, intervenida de colecistitis aguda. El GEB según la ecuación de H-B sería de 1230 kcal/día, lo que supone un GEG=2360 kcal/día. La distribución en función de los distintos grupos de nutrientes sería de 354 kcal proteicas (89 g), 1416 kcal de hidratos de carbono (354 g) y 590 kcal de lípidos (66g). En este caso, dado que la paciente permanecería en dieta absoluta, la hidratación ha de ser necesariamente por vía endovenosa, en torno a 2500 ml/día, prestando especial atención al balance hídrico así como a los niveles plasmáticos de sodio y potasio (aporte mínimo 60 mEq/día). 6. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL Para saber si es necesario el soporte nutricional, comprobaremos si la dieta actual cubre los requerimientos energético-proteicos del individuo y el tiempo estimado que va a estar sin una ingesta adecuada22,23. Si se prevé un déficit calórico muy elevado durante 7-10 días, se debe iniciar el soporte nutricional. En pacientes desnutridos, debe realizarse antes, si el déficit va a durar más de 5 días24. A la hora de elegir el soporte nutricional más adecuado, lo primero que tenermos que valorar es la función intestinal. Si el intestino funciona adecuadamente debe mantenerse la dieta oral sin/con suplementos. Si el individuo no es capaz de ingerir el 50% de los requerimientos nutricionales, se considerarán otras alternativas, inicialmente la nutrición enteral. Si el intestino no es funcionante, se recurrirá a la nutrición por vía parenteral. La nutrición ha de ser siempre un proceso INDIVIDUAL y DINÁMICO, esto es, tiene que adaptarse a las necesidades del paciente en cada momento realizandose las modificaciones que sean necesarias. 6.1. SUEROTERAPIA Está indicada en situaciones de ayuno no muy prolongadas. Su composición varía según las distintas formulaciones. (Anexo 2) 6.2. NUTRICIÓN ENTERAL Técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la ingesta normal de alimentos por boca. La vía preferida es la oral, empleando los accesos gástricos o intestinales cuando la anterior no sea posible (sondas - nasogástricas/nasoyeyunales - u enterostomías - gastrostomía/yeyunostomía). El empleo de enterostomías debe considerarse en aquellos pacientes que sospechemos van a necesitar nutrición enteral durante un tiempo superior a 4-6 semanas25.
Existen distintos tipos de fórmulas para nutrición enteral (NE)16: 1 Según el tipo de proteína - Poliméricas: La fuente de nitrógeno es en forma de proteínas íntegras; la fuente de hidratos de carbono son almidones parcialmente hidrolizados y los lípidos triglicéridos de cadena larga.2 Según el contenido proteico26 - Hiperproteicas (>20% contenido calórico en forma de proteínas)3 Según el aporte calórico26 - Normocalóricas ( Aportan ˜1 Kcal/ml de fórmula)4 Según el contenido en fibra - Sin / Con fibra5 Según sus indicaciones - Completas:Las fórmulas de nutrición enteral disponibles en Complejo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo se detallan en el Anexo 3.- Suplementos nutricionales: Fórmulas cuya proporción de nutrientes no es adecuada para cubrir los requerimientos de una dieta completa y equilibrada. ¡Nunca como única forma de aporte nutricional, siempre asociados a dieta oral! El modo de administración14 de la NE va a depender: - En sondas de alimentación gástricas y píloro funcionante: Colocar la cabecera elevada a 30º y realizar la administración de forma intermitente, en bolos cada 4-6 horas. Se inicia con 50-100 ml cada 3 horas, aumentando progresivamente el aporte en 50 ml hasta alcanzar el total diario (máximo 250-300 ml/toma). Después de cada toma hay que lavar la sonda con 50-100 ml de agua.Las complicaciones de la NE son fundamentalmente: - Mecánicas: Aunque la colocación de las sondas a través de las fosas nasales puede resultar molesta para el paciente, las complicaciones traumáticas son poco frecuentes si se utilizan sondas finas. Se han decrito casos de perforaciones esofágicas (divertículos), gástricas o de intestino delgado29. Los problemas relacionados con la colocación de gastrostomías o yeyunostomías percutáneas incluyen sangrados a nivel de la pared abdominal o intraperitoneales y perforaciones intestinales30. Cuando se sospeche alguna de estas complicaciones es necesario solicitar estudios radiológicos.Los controles a realizar en este tipo de nutrición son: - Control de la cantidad total administrada en 24 horas.6.3 NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes por una vía venosa y, por tanto, éstos entran directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro hepático34.
Existen 2 tipos: 1 Nutrición parenteral total (NPT)35Cálculo de los requerimientos del paciente en NP- Se administra generalmente a través de una vía central.2 Nutrición parenteral periférica (NPP)36 - NP periférica: Canalizar un acceso vascular periférico y seleccionar la formulación más adecuada a las características del paciente según las presentaciones de cada hospital (Anexo 4).Recomendaciones para la NPT37,4: - Control radiológico de la posición del catéter en una vía central.Las complicaciones más frecuentes de la NP son: - Mecánicas, en relación con la colocación de la vía de administración (neumotórax, punción arterial, tromboflebitis,…) 7. SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN El síndrome de realimentación es el conjunto de alteraciones metabólicas que pueden ocurrir como consecuencia del soporte nutricional en pacientes con malnutrición calórico-proteica. Se ha descrito asociado a todas las modalidades de tratamiento nutricional. Se caracteriza por la aparición del alteraciones neurológicas, respiratorias, arritmias e insuficiencia cardíaca que se producen pocos días después del reinicio de la alimentación y que pueden tener un desenlace fatal42. La desnutrición se asocia con la pérdida de peso, el aumento del catabolismo proteico con balance energético-nitrogenado negativo y gluconeogénesis, así como con el déficit de vitaminas y minerales. El proceso de realimentación cursa con sobrecarga hídrica (secundaria a los fluídos administrados, el agua endógena y el efecto de la insulina), aumento de los requerimientos de vitaminas (déficit de tiamina) e introducción de ciertos elementos al espacio intracelular con el consiguiente descenso de los niveles plasmáticos (hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia)43. Las consecuencias clínicas del síndrome de realimentación se resumen en la siguiente tabla:
Para ayudar a prevenir y a diagnosticar este síndrome de forma precoz es necesario realizar una adecuada valoración médica y nutricional antes de iniciar el soporte nutricional, así como monitorizar correctamente las constantes vitales y los parámetros analíticos y electrocardiográficos42. El tratamiento se basa en: - Disminución del aporte calórico 8. CONCLUSIONES La desnutrición hospitalaria es un problema universal que hoy en día se puede detectar y se puede combatir. A pesar de una mayor sensibilización del colectivo médico, su prevalencia sigue siendo muy elevada y el soporte nutricional no se utiliza ni en un tercio de los pacientes que lo requieren. Sus consecuencias se manifiestan en el aumento de la morbilidad, la prolongación de la estancia hospitalaria y el incremento en el gasto sanitario. La mejora en la calidad total exige la organización de un sistema de detección precoz de la desnutrición para la totalidad de los pacientes ingresados, la vigilancia de la incidencia de nuevos casos, su seguimiento y el establecimiento del procedimiento necesario para controlarla. "El alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento sea tu alimento" HIPÓCRATES, 400 a.C. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Ulibarri Pérez JI, Picón César MJ, García Benavent E. “Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria”. Nutr. Hosp. (2002); 17:139-146. 2. McWhirter JP and Pennington CR. “Incidence and recognition of malnutrition in hospitals”. BMJ. 1994; 308: 945-948. 3. García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV. “Conclusiones del II Foro de Debate SENPE sobre desnutrición hospitalaria” Nutr. Hosp. (2005) XX (2) 82-87 4. Gómez Candela C, Iglesias Rosedo C, De Cos Blanco AI. “Manual de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 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Sacks G, Walter J, Dickerson R. “Observations of hypophosphatemia and its management in nutrition support” NCP 1994; 9(3):105-9 ANEXO 1 Ingestas diarias recomendadas (RDI)
ANEXO 2 Composición y osmolaridad de las soluciones intravenosas
ANEXO 3 Fórmulas de nutrición enteral disponibles en el C. H. Xeral - Calde
ANEXO 4 Fórmulas de nutrición parenteral disponibles en el C. H. Xeral - Calde
COMO CITAR ESTE ARTÍCULO Arias Núñez, María del Carmen: La desnutrición en el paciente hospitalizado. Principios básicos de aplicación de la nutrición artificial. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/NutricionArtificial.asp | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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