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Guías Clínicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna

La desnutrición en el paciente hospitalizado. Principios básicos de aplicación de la nutrición artificial


María del Carmen Arias Núñez
Médico Residente en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral – Calde, Lugo.

1. INTRODUCCIÓN

2. SCREENING NUTRICIONAL. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DESNUTRICIÓN

3. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

4. ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

5. VALORACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

6. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

  - 6.1. SUEROTERAPIA
  - 6.2. NUTRICIÓN ENTERAL
  - 6.3. NUTRICIÓN PARENTERAL

7. SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

8. CONCLUSIONES

9. BIBLIOGRAFÍA

10. ANEXO 1

11. ANEXO 2

12. ANEXO 3

13. ANEXO 4
FICHA TÉCNICA
- Nombre: La desnutrición en el paciente hospitalizado. Principios básicos de aplicación de la nutrición artificial
- Autor: María del Carmen Arias Núñez
- Extensión: 26 páginas
- Método de realización: Revisión bibliográfica
- Fecha de realización: Enero 2006
- Fecha de publicación: Febrero 2006
- Fecha de revisión: Febrero 2010
- Conflicto de intereses: Ninguno declarado
- Financiación: Ninguna


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INTRODUCCIÓN


La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria1.

La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas médicas como quirúrgicas, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Así, se estima que en torno al 35% de las personas que ingresan tienen desnutrición, una cifra que se dobla durante su estancia en el centro2.

Hay que destacar que, desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de desnutrición hospitalaria hasta los estudios más recientes, los porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado sustancialmente a pesar de las grandes mejoras en las técnicas de alimentación, dietética y soporte nutricional artificial3.

Algunas de las prácticas hospitalarias habituales afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente4:
- Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la hospitalización.

- Supresión de tomas de alimento por la frecuente realización de pruebas diagnósticas.

- Abuso en la indicación de la sueroterapia prolongada como único aporte nutricional.

- Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.

- Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas.

- Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su instauración.

- Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedad de base.

- Administración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición.

- Deficiencias organizativas que contribuyen a que la asistencia nutricional prestada en el hospital no sea la más idónea.
Desde el punto de vista clínico, la desnutrición se asocia con:
- Curación más lenta del proceso que llevó al paciente al hospital.

- Morbi-mortalidad más elevada5.

- Hospitalización más prolongada6 (La estancia media de los pacientes bien nutridos se reduce en 4 días) y aumento en el número de reingresos7 (En poblaciones ancianas, hasta un 29% de reingresos en los 3 meses siguientes al alta).

- Incremento de los costes sanitarios8 (Un enfermo desnutrido cuesta en torno a un 60% más que otro que no lo está).

2. SCREENING NUTRICIONAL: FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DESNUTRICIÓN


Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición a fin de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado9. Estudios recientes destacan que en nuestro país se recurre a la alimentación artificial en sus distintas variantes en torno a 20 veces menos de lo que sería conveniente10.

Los requisitos que debería cumplir un marcador ideal de valoración nutricional serían11:
- normal en pacientes sin desnutrición (alta especificidad y pocos falsos positivos)

- alterado en pacientes desnutridos (alta sensibilidad y escasos falsos negativos)

- no estar afectado por factores no nutricionales

- normalizarse con aporte nutritivo adecuado
Dado que el marcador ideal no existe, la Sociedad Europea de Patología Endocrinológica y Nutricional (ESPEN), basándose en la interpretación de diferentes ensayos clínicos controlados y aleatorizados, propone como sistema de screening en el medio hospitalario el NRS-2002 (Nutricional Risk Screening)12,13.

El riesgo nutricional se define a partir del estado nutricional basal y el riesgo de empeorar éste debido a la propia enfermedad.

El NRS-2002 realiza un screening inicial a partir del siguiente cuestionario:

1¿IMC<20.5?SINO
2¿Pérdida de peso en losúltimos 3 meses?SINO
3¿Disminución en laingesta en la última semana?SINO
4¿Enfermedad grave? SINO


Si la respuesta es NO a todas las preguntas, es necesario repetir el test semanalmente. Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores, se valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado. Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluación semanal.

ESTADO NUTRICIONALSEVERIDAD ENFERMEDAD
Ausente
0 Puntos
Estado nutricional normalAusente
0 Puntos
Requerimientos nutricionales normales
Leve
1 Punto:
Pérdida de peso >5% en 3 meses ó ingesta 50-75% requerimientos en la última semanaLeve
1 Punto
Fractura cadera, pacientes crónicos (cirrosis, EPOC,hemodiálisis, DM, oncológicos)
Moderado
2 Puntos
Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18.5-20-5 +deterioro estado general ó ingesta 25-60% requerimientos en la última semanaModerado
2 Puntos
Cirugía mayor abdominal, Ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas
Severo
3 Puntos
Pérdida de peso >5% en 1 mes (>15% en 3 meses)o IMC <18.5 + deterioro estado general ó ingesta 0-25% requerimientos enla última semanaSevero
3 Puntos
TCE, TMO, Pacientes críticos (UCI)
Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total


En general, se consideran factores de riesgo para desarrollar desnutrición14 los que figuran en el siguiente cuadro:

DISMINUCIÓN DEL APORTE / INGESTA
Alteraciones en lamasticación, salivación, deglución, disgeusia, disfagia

Náuseas, vómitos,intolerancia gástrica

Dolor abdominal odiarrea tras la ingesta

Anorexia nerviosa,otras enfermedades psiquiátricas

Alcoholismo,drogadicción

Edad avanzada, bajosrecursos económicos
DISMINUCIÓN DEL APROVECHAMIENTO DE LOS NUTRIENTES
Maldigestión(disminución enzimática y atrofia de la mucosa intestinal)

Déficits absortivosselectivos (vit B12 en atrofia gástrica, calcio en uremia…)

Interaccionesmedicamentosas (anticomiciales)

Enfermedadesmetabólicas (Diabetes mellitus, uremia)
AUMENTO DE LAS NECESIDADES NUTRITIVAS
Pérdidas aumentadas(enteropatía pierde proteínas, paracentesis masivas o de repetición, fístulade alto débito, quemaduras, síndrome nefrótico)

Aumento del consumo(hipertiroidismo, estrés agudo)

Estrés grave (sepsis,politraumatismo, quemaduras extensas)



3. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL


Desde el punto de vista práctico, a la hora de valorar adecuadamente el estado nutricional de un paciente debemos considerar15,16:
1. Historia clínica que incluya todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales así como los distintos tratamientos farmacológicos recibidos.

2. Historia dietética: Costumbres alimentarias (número de comidas, horario, ingesta de líquidos, restricciones alimentarias, intolerancias…), síntomas digestivos (disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal…).

3. Exploración física: Pérdida de grasa subcutánea, disminución de la masa muscular, edemas, lesiones cutáneas y en faneras…

4. Parámetros antropométricos:
- ¡El peso y la talla deben figurar siempre en la historia clínica!

- Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Punto medio entre el acromion y el olécranon del brazo no dominante. Evalúa los depósitos de grasa.

- Circunferencia muscular del brazo (CMB): Se correlaciona con la cantidad de proteina muscular del organismo. Se mide la circunferencia braquial (CB) a nivel del punto medio del brazo (hallado para la determinación de PCT) y posteriormente se determina de forma indirecta la CMB de acuerdo con la fórmula: CMB= CB – (PCT x 0.314)
5. Determinaciones analíticas:
- Hemograma y coagulación.

- Electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio.

- Hierro sérico y ferritina.

- Creatinina y urea (balance nitrogenado): Valora el recambio proteico y permite valorar la eficacia de la terapia nutritiva; si es negativo, indica catabolismo y si es positivo, anabolismo. Se calcula mediante la siguiente fórmula:



- Triglicéridos y colesterol plasmáticos.

- Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.

- Proteínas séricas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína transportadora del retinol (Tabla 1).

Tabla 1Vida mediaValor normalAumenta enDisminuye en
Albúmina14-20 días3.5-4.5 g/dlDeshidrataciónHepatopatía, infecciones, sd nefrótico, aumento devolumen plasmático, malabsorción, SIDA, cáncer diseminado
Transferrina8-10 días250-350 mg/dlDeshidratación, embarazo, hepatitis, ferropeniaSd nefrótico, infecciones crónicas, sobrecarga dehierro, estados catabólicos, hepatopatía
Prealbúmina2-3 días18-28 mg/dlInsuficiencia renal crónicaSepsis, diálisis, estados catabólicos agudos,disfunción hepática, postcirugía, traumatismos
Proteína transportadora del retinol10-12 horas2.6-7 mg/dlEmbarazo, insuficiencia renalEstados catabólicos agudos, déficit de vitamina A, enfermedad hepática
El estado nutricional se puede clasificar desde distintas perspectivas17,18:
1 Desde el punto de vista cualitativo:
- Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o proteico) y con los valores de los distintos parámetros antropométricos por encima del 90%.

- Malnutrición calórico-proteica (MCP-Marasmo): Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y peso corporal) y/o proteico-muscular.

- Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente del compartimento proteico visceral (albúmina, prealbúmina y transferrina fundamentalmente)

- Desnutrición mixta: Características de marasmo y kwashiorkor simultáneamente.
2 Desde el punto de vista cuantitativo:
- Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albúmina sérica > 3.5 g/dl

- Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal o albúmina sérica 3-3.5 g/dl

- Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o albúmina sérica 2.5-2.9 g/dl

- Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal o albúmina sérica <2.5 g/dl
Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente fórmula:

PI= 50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ]

El estado nutricional, según el índice de masa corporal (IMC). Este se calcula según la fórmula: IMC= peso en Kg / (altura en m)2; se clasifica en las siguientes categorías:
- Desnutrición: < 20 kg/m²

- Normal: 20 - 24.9 kg/m²

- Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m²

- Obesidad: > 30 kg/m²
4. ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS


Una adecuada nutrición exige conocer previamente las necesidades calóricas del paciente (gasto energético global, GEG), las cuales van a estar determinadas fundamentalmente por tres factores19:
- el metabolismo basal

- el gasto energético de la actividad física

- la energía necesaria para cubrir los procesos metabólicos extraordinarios originados por la enfermedad.
El metabolismo basal es el gasto energético del organismo (GEB) necesario para asegurar el mantenimiento de la vida (en reposo, en ayunas y en neutralidad térmica). Va a depender del tamaño corporal, el sexo y la edad. Su cálculo se basa en ecuaciones predictivas, siendo la más empleada la ecuación de Harris-Benedict (H-B):
- GEB en varones (kcal/día)

66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x altura cm) – (6.75 x edad años)

- GEB en mujeres (kcal/día)

655.1 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x altura cm) – (4.68 x edad años)
Para la estimación del GEG se emplea la ecuación de Long que aplica a las necesidades basales estimadas por la ecuación de H-B un factor de corrección por el grado de actividad del paciente y otro atribuible al grado de estrés metabólico generado por la enfermedad de base:
- GEG = GEB x grado de actividad x grado estrés metabólico
Las necesidades energéticas diarias según grado de actividad vendrán dadas por:

GRADO DE ACTIVIDADFACTOR DE CORRECCIÓN
Paciente encamado 1.2
Paciente no encamado1.3


Las necesidades energéticas diarias en adultos según el grado de estrés metabólico:

SITUACIONES CLÍNICAS FACTOR DE CORRECCIÓN
Intervencionesquirúrgicas 1,1-1,2
Cuadros infecciosos1,2-1,6
Sepsis, pancreatitisaguda grave 1,4-1,8
Fiebre (Tª > 38ºC) Añadir 1,13 por cada ºC que exceda de 37


Pongamos un ejemplo:

Varón de 80 años que pesa 70 kg y mide 170 cm, encamado desde hace varios años tras un ictus isquémico, que actualmente presenta una neumonía basal derecha con Tª de 38ºC.

Según la ecuación de H-B, el GEB sería de 1340 Kcal/día. Si consideramos que además de estar encamado (factor de corrección 1,2) presenta una neumonía con fiebre (factor de corrección 1,4 + 1,13= 1,53), el GEG sería de 2460 kcal/día. En general, podemos decir que las necesidades calóricas son de 25-35 kcal/kg/día para situaciones de estrés medio y 30-35 kcal/kg/día para estrés grave.


5. VALORACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES


Una vez calculados los requerimientos calóricos, su distribución ha de hacerse en función de los distintos tipos de nutrientes20,21:

PROTEÍNAS

Deben constituir entre 15-20% del aporte calórico total. Un gramo de proteínas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de proteínas contienen 1 gramo de nitrógeno.

Las recomendaciones estándares son de 0.8g/kg/día, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrés metabólico y enfermedad, incrementándose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/día.

HIDRATOS DE CARBONO

Suponen un 50-60% de las calorías totales. 1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal.

Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día.

LÍPIDOS

Entre 25-30% de las calorías totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 8-10% polinsaturadas). 1 gramo de lípidos aporta 9 kcal.

Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales se situan en 3-5 g/día.

AGUA Y ELECTROLITOS

Su distribución está en función del peso corporal y el balance hídrico diario. En general, 1cc de agua por Kcal de gasto energético total. Según la edad, 30-35 ml/kg/día de agua entre los 18-65 años y 25ml/kg/día en >65 años.

El empleo de la hidratación por vía oral o por vía intravenosa va a estar condicionada por la tolerancia oral del paciente, las pérdidas (diarreas, fístulas, sudoración) y por su situación hemodinámica. En pacientes muy desnutridos, o en insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal oligúrica, el aporte de agua deberá disminuirse (1500-2000 ml/día máximo) ya que la producción de agua endógena resultante del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas puede ser clínicamente importante.

Los aportes de electrolitos van a depender de las pérdidas de los mismos y de sus niveles en plasma:
- Sodio: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las pérdidas se repondrán lentamente de acuerdo con la siguiente fórmula:
o Déficit de Na (mEq/l) = 0.6 x peso corporal (kg) x (Na deseado – Na actual)
- Cloro: Nivel plasmático: 100 mEq/l

- Potasio: Nivel plasmático: 3.5-5.5 mEq/l. En general se acepta que son precisos entre 80-100 mEq para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre. En condiciones normales se considera que el aporte de 50-60 mEq/día es suficiente.
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Para conocer la ingesta apropiada de vitaminas y minerales hay que considerar los siguientes aspectos:
- Cantidades necesarias en sujetos sanos (Anexo 1)

- Naturaleza de la enfermedad

- Reservas corporales de los elementos específicos

- Pérdidas normales y anormales por piel, orina y tracto gastrointestinal

- Interacciones con fármacos
Ejemplo:

Siguiendo con el ejemplo propuesto en el apartado anterior, tenemos un paciente con un GEG=2460 kcal/día. De acuerdo con lo expuesto, se repartirían del siguiente modo: 369 Kcal proteicas (93 g), 1476 Kcal de hidratos de carbono (369 g) y 615 Kcal de lípidos (69 g). El aporte hídrico se estima en torno a 2000 ml/día, pudiendo emplearse inicialmente la vía oral.

Otro caso sería el de una mujer de 50 años, 60 kg de peso y 160 cm de altura, sin cardiopatía ni insuficiencia renal conocidas, intervenida de colecistitis aguda. El GEB según la ecuación de H-B sería de 1230 kcal/día, lo que supone un GEG=2360 kcal/día. La distribución en función de los distintos grupos de nutrientes sería de 354 kcal proteicas (89 g), 1416 kcal de hidratos de carbono (354 g) y 590 kcal de lípidos (66g). En este caso, dado que la paciente permanecería en dieta absoluta, la hidratación ha de ser necesariamente por vía endovenosa, en torno a 2500 ml/día, prestando especial atención al balance hídrico así como a los niveles plasmáticos de sodio y potasio (aporte mínimo 60 mEq/día).


6. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL


Para saber si es necesario el soporte nutricional, comprobaremos si la dieta actual cubre los requerimientos energético-proteicos del individuo y el tiempo estimado que va a estar sin una ingesta adecuada22,23.

Si se prevé un déficit calórico muy elevado durante 7-10 días, se debe iniciar el soporte nutricional. En pacientes desnutridos, debe realizarse antes, si el déficit va a durar más de 5 días24.

A la hora de elegir el soporte nutricional más adecuado, lo primero que tenermos que valorar es la función intestinal. Si el intestino funciona adecuadamente debe mantenerse la dieta oral sin/con suplementos. Si el individuo no es capaz de ingerir el 50% de los requerimientos nutricionales, se considerarán otras alternativas, inicialmente la nutrición enteral.

Si el intestino no es funcionante, se recurrirá a la nutrición por vía parenteral.

La nutrición ha de ser siempre un proceso INDIVIDUAL y DINÁMICO, esto es, tiene que adaptarse a las necesidades del paciente en cada momento realizandose las modificaciones que sean necesarias.

6.1. SUEROTERAPIA

Está indicada en situaciones de ayuno no muy prolongadas. Su composición varía según las distintas formulaciones. (Anexo 2)

6.2. NUTRICIÓN ENTERAL

Técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la ingesta normal de alimentos por boca.

La vía preferida es la oral, empleando los accesos gástricos o intestinales cuando la anterior no sea posible (sondas - nasogástricas/nasoyeyunales - u enterostomías - gastrostomía/yeyunostomía). El empleo de enterostomías debe considerarse en aquellos pacientes que sospechemos van a necesitar nutrición enteral durante un tiempo superior a 4-6 semanas25.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
1. Alteración mecánica o trastornos neuromotores de ladeglución (enf neurológicas, ORL, esofágicas)
2. Malnutrición energético-proteica grave (hepatitisalcohólica grave, EII, perioperatorio cirugía digestiva, cáncer digestivo,malabsorción)
3. Necesidad de mantener en reposo determinados tramosdel tubo digestivo (fístulas bajo débito, pancreatitis)
4. Resección intestinal masiva (Sd intestino corto)
1. Obstrucción intestinal mecánica o funcional completa.
2. Perforación gastrointestinal libre
3. Shock e isquemia intestinal
4. Hemorragia digestiva aguda
5. Diarrea severa / Vómitos
6. Malabsorción severa


Existen distintos tipos de fórmulas para nutrición enteral (NE)16:

1 Según el tipo de proteína
- Poliméricas: La fuente de nitrógeno es en forma de proteínas íntegras; la fuente de hidratos de carbono son almidones parcialmente hidrolizados y los lípidos triglicéridos de cadena larga.

- Oligoméricas: Contienen proteínas hidrolizadas. Los hidratos de carbono proporcionan la mayor parte de la energía junto con los triglicéridos de cadena mediana y larga.

- Monoméricas o elementales: Contienen aminoácidos líbres. Actualmente están en desuso.
2 Según el contenido proteico26
- Hiperproteicas (>20% contenido calórico en forma de proteínas)

- Normoproteicas (<20%)
3 Según el aporte calórico26
- Normocalóricas ( Aportan ˜1 Kcal/ml de fórmula)

- Hipercalóricas ( > 1.5 Kcal/ml de fórmula)
4 Según el contenido en fibra
- Sin / Con fibra
5 Según sus indicaciones
- Completas:
  • Estándar

  • Fórmulas especiales27: Incluyen gran cantidad de nutrientes con potencial actividad farmacológica en determinadas patologías. En pacientes con insuficiencia respiratoria a menudo se emplean formulaciones ricas en lípidos y pobres en hidratos de carbono para tratar de minimizar la producción de CO2. Los pacientes con insuficiencia renal a menudo necesitan modificaciones en las proteínas, electrolitos y volumen de las fórmulas. En hepatopatías crónicas son necesarios aportes bajos de sodio y volúmenes también bajos; en la encefalopatía hepática se emplean fórmulas con bajo aporte proteico y ricas en aminoácidos ramificados. Las fórmulas con inmunonutrientes (arginina, omega-3, nucleótidos…) no disminuyen las mortalidad en los pacientes con cirugía mayor electiva o tratados en UCI; en los enfermos con cirugía mayor electiva se observa una disminución en la incidencia de infecciones28.
  • - Suplementos nutricionales: Fórmulas cuya proporción de nutrientes no es adecuada para cubrir los requerimientos de una dieta completa y equilibrada. ¡Nunca como única forma de aporte nutricional, siempre asociados a dieta oral!
    Las fórmulas de nutrición enteral disponibles en Complejo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo se detallan en el Anexo 3.

    El modo de administración14 de la NE va a depender:
    - En sondas de alimentación gástricas y píloro funcionante: Colocar la cabecera elevada a 30º y realizar la administración de forma intermitente, en bolos cada 4-6 horas. Se inicia con 50-100 ml cada 3 horas, aumentando progresivamente el aporte en 50 ml hasta alcanzar el total diario (máximo 250-300 ml/toma). Después de cada toma hay que lavar la sonda con 50-100 ml de agua.

    - En sondas intestinales la administración es de forma contínua, mediante una bomba de infusión y durante un período de tiempo que varía entre las 8 y 20 horas. Se inicia la perfusión a 50 ml/hora, aumentando 10-25 ml/h cada 12-24 horas hasta el total diario (máximo 100 ml/h).
    Las complicaciones de la NE son fundamentalmente:
    - Mecánicas: Aunque la colocación de las sondas a través de las fosas nasales puede resultar molesta para el paciente, las complicaciones traumáticas son poco frecuentes si se utilizan sondas finas. Se han decrito casos de perforaciones esofágicas (divertículos), gástricas o de intestino delgado29. Los problemas relacionados con la colocación de gastrostomías o yeyunostomías percutáneas incluyen sangrados a nivel de la pared abdominal o intraperitoneales y perforaciones intestinales30. Cuando se sospeche alguna de estas complicaciones es necesario solicitar estudios radiológicos.

    - Gastrointestinales: diarrea asociada a la nutrición enteral, de etiología multifactorial: osmolaridad elevada, infusión rápida o abundante, intolerancia a algún nutriente, malabsorción, destrucción de la flora intestinal, administración simultánea de otros fármacos31...

    - Infecciosas: La neumonía por aspiración es sin duda la complicación más grave. La mayoría de los factores de riesgo de aspiración no son modificables. Sin embargo, la posición corporal durante la nutrición, así como el control de residuos, son cuidados fundamentales para minimizar el riesgo de aspiración31.

    - Metabólicas: La nutrición artificial se asocia a gran variedad de complicaciones metabólicas que incluyen déficit o exceso de líquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. La hiponatremia es una complicación frecuente que se asocia al desarrollo de edemas. La hipernatremia también puede aparecer y suele deberse a un exceso en las pérdidas de agua o a una diabetes insípida transitoria en pacientes neurológicos. Entre un 10 y un 30% de los pacientes con nutrición enteral tienen hiperglucemia. La aparición de hipoglucemia suele asociarse con un efecto rebote en pacientes a los que se les suspende bruscamente la nutrición, sobre todo si precisaban tratamiento hipoglucemiante27.
    Los controles a realizar en este tipo de nutrición son:
    - Control de la cantidad total administrada en 24 horas.

    - Control radiológico de la posición de la sonda y vigilar su estado (lavados)32.

    - Evaluar la tolerancia. Si existiese residuo (retención gástrica) >100-200 ml, suspender la nutrición durante una hora y comprobar si persiste. Es aconsejable el empleo de fármacos procinéticos asociados a la nutrición enteral33.

    - Balance hídrico diario.

    - Control de la glucemia capilar.

    - Analíticas recomendadas: Electrolitos, glucosa, función renal, hemoglobina y hematocrito, 2 veces por semana; Bioquímica ordinaria con determinación de proteínas cada 7-15 días4.
    6.3 NUTRICIÓN PARENTERAL

    La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes por una vía venosa y, por tanto, éstos entran directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro hepático34.

    INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
    - Pacientes cuyo tractoGI no es utilizable por un periodo de tiempo superior a 5-7 días (cirugía,ileo intestinal, sd obstructivos, trauma abd, malabsorción severa,intolerancia a la NE, QT y RT, malformaciones…)
    - cuando se deseamantener reposo intestinal por razones terapéuticas (fístula enterocutánea,EII descompensada, diarreas incoercibles, pancreatitis aguda grave)
    - Necesidadesnutricionales aumentadas: Grandes quemados, politraumatismos y TCE, sepsis,fracaso renal, fracaso hepático
    - Posibilidad de emplearla vía enteral adecuadamente
    - Riesgo de la NP mayorque el beneficio
    - Necesidad de tto conNP  inferior a 5 días
    - Cuando su aplicaciónpueda retrasar la realización de cirugía urgente necesaria
    - Pacientes terminales ocon pronóstico no mejorable con soporte nutricional agresivo


    Existen 2 tipos:
    1 Nutrición parenteral total (NPT)35
    - Se administra generalmente a través de una vía central.

    - Aporta los principios inmediatos necesarios para cubrir las necesidades del paciente (completa).

    - Existen formulaciones predeterminadas o pueden elaborarse de forma individualizada en la farmacia hospitalaria.
    2 Nutrición parenteral periférica (NPP)36
    - Acceso vascular periférico.

    - Se emplea cuando se prevé que la NP va a ser utilizada por períodos cortos (<7-10 días) y con fórmulas no muy hiperosmolares (<900 mOsm).

    - Es preciso un gran aporte de volumen (>2000 ml) para conseguir un aporte calórico suficiente.

    - Es frecuente la aparición de complicaciones locales (flebitis).
    Cálculo de los requerimientos del paciente en NP
    - NP periférica: Canalizar un acceso vascular periférico y seleccionar la formulación más adecuada a las características del paciente según las presentaciones de cada hospital (Anexo 4).

    - NP total: Se pueden emplear fórmulas predeterminadas (Anexo 4) o bien calcular los requerimientos específicos del paciente según hemos visto en los ejemplos del apartado 5.
    Recomendaciones para la NPT37,4:
    - Control radiológico de la posición del catéter en una vía central.

    - Mantener la infusión a ritmo constante, generalmente durante las 24 horas.

    - Inicio gradual e ir aumentando progresivamente según tolerancia.

    - Control diario de la glucemia capilar y del balance hídrico.

    - Controles analíticos: Inicialmente diarios y tras la estabilización, control 2 veces por semana de glucemia, iones y función renal; control semanal de hemograma, calcio, magnesio, función hepática, proteínas séricas y coagulación.

    - El paso a nutrición oral ha de realizarse de forma paulatina, procediendo a la reducción progresiva de la NPT y administrando glucosa por el riesgo de hipoglucemias. Si tenemos que interrumpir la infusión por un emergencia, se infundirá glucosa al 10%.
    Las complicaciones más frecuentes de la NP son:
    - Mecánicas, en relación con la colocación de la vía de administración (neumotórax, punción arterial, tromboflebitis,…)

    - Metabólicas38,39: alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, déficit de ácidos grasos esenciales, deshidratación, acidosis metabólica, IC, hipertransaminasemia, hiperlipidemia...

    - Infecciosas40,41: sepsis por catéter. Es la complicación más grave. Para prevenir su aparición se recomienda la utilización de un catéter venoso central (CVC) a nivel de la vena subclavia o de la yugular interna, o bien un catéter central tunelizado (drum). En el caso de emplearse un catéter con varias luces, es necesario aislar una de ellas para uso exclusivo de la nutrición parenteral. Debemos insistir también en extremar las medidas de asepsia tanto en la colocación como en la manipulación del catéter. Ante la aparición de un síndrome febril conviene descartar otras causas posibles de fiebre y hacer hemocultivos seriados, no iniciando antibioterapia ni retirando el catéter salvo que exista una situación de gravedad. Conviene detener la infusión de NP durante 24-48 horas, manteniendo sólo perfusión de líquidos para hidratación4.

    7. SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN


    El síndrome de realimentación es el conjunto de alteraciones metabólicas que pueden ocurrir como consecuencia del soporte nutricional en pacientes con malnutrición calórico-proteica. Se ha descrito asociado a todas las modalidades de tratamiento nutricional.

    Se caracteriza por la aparición del alteraciones neurológicas, respiratorias, arritmias e insuficiencia cardíaca que se producen pocos días después del reinicio de la alimentación y que pueden tener un desenlace fatal42.

    La desnutrición se asocia con la pérdida de peso, el aumento del catabolismo proteico con balance energético-nitrogenado negativo y gluconeogénesis, así como con el déficit de vitaminas y minerales. El proceso de realimentación cursa con sobrecarga hídrica (secundaria a los fluídos administrados, el agua endógena y el efecto de la insulina), aumento de los requerimientos de vitaminas (déficit de tiamina) e introducción de ciertos elementos al espacio intracelular con el consiguiente descenso de los niveles plasmáticos (hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia)43.

    Las consecuencias clínicas del síndrome de realimentación se resumen en la siguiente tabla:

    SistemaHipofosfatemiaHipomagnesemiaHipopotasemiaDéficit Tiamina
    CardíacoIC, arritmias, muertesúbitaArritmias (Torsade dePointes)Ondas U en ECG,arritmias, hipotensión ortostática, parada cardíaca,↑ sensibilidad a digitálicosIC
    GastrointestinalAnorexia, nauseas,vómitosDolor abdominal,anorexia, alteración del hábito intestinalEstreñimiento, ileo,empeoramiento encefalopatía hepática 
    HematológicoAnemia hemolítica,hemorragia, alteración serie blanca y plaquetas   
    Metabólico HipocalcemiaAlcalosis metabólica,intolerancia glucosa 
    NeuromuscularParálisis agudaarrefléxica, ataxia, coma, confusión, parálisis pares craneales, GuillainBarré like, letargia, parestesias, rabdomiolisis, convulsiones, debilidadConfusión, parestesiasdolorosas, debilidad, ataxia, fasciculaciones, irritabilidad, temblor ,convulsiones, hiperreflexia, tetania, vértigo, trastorno personalidadA/Hiporreflexia,parestesias, debilidad, parálisis, rabdomiolisisSd confusional, neuritisperiférica, hiporreflexia, Sd Wernicke/ Korsakov
    PulmonarInsuficienciarespiratoria aguda  Edema pulmón, derramepleural
    RenalNecrosis tubular aguda(rabdomiolisis), pérdida de glucosa y bicarbonatoPérdida de potasio  


    Para ayudar a prevenir y a diagnosticar este síndrome de forma precoz es necesario realizar una adecuada valoración médica y nutricional antes de iniciar el soporte nutricional, así como monitorizar correctamente las constantes vitales y los parámetros analíticos y electrocardiográficos42.

    El tratamiento se basa en:
    - Disminución del aporte calórico

    - Corrección de la hipofosfatemia44 (<32mmol/l o aparición de síntomas): Preparados intravenosos a dosis de 0.08mmol/kg/6h en casos de hipofosfatemia grave de inicio reciente y 0.16mmol/kg/6h en casos de hipofosfatemia grave prolongada. No se debe administrar fosfato endovenoso si existe hipercalcemia por el riesgo de provocar calcificaciones metastásicas ni en pacientes con hiperpotasemia.

    - Corrección de la hipomagnesemia43 (sintomática o niveles <0.5mmol/l): Se recomienda administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa a dosis de 2-4 mEq/kg, monitorizando los niveles de magnesio y calcio.

    - Corrección de la hipopotasemia43:Se recomienda la administración de 1.2-1.5 mEq/kg en pacientes con función renal normal, aunque en casos de depleción grave puede necesitarse hasta 2.5mEq/kg. Hay que realizar controles electrocardiográficos.

    8. CONCLUSIONES


    La desnutrición hospitalaria es un problema universal que hoy en día se puede detectar y se puede combatir.

    A pesar de una mayor sensibilización del colectivo médico, su prevalencia sigue siendo muy elevada y el soporte nutricional no se utiliza ni en un tercio de los pacientes que lo requieren.

    Sus consecuencias se manifiestan en el aumento de la morbilidad, la prolongación de la estancia hospitalaria y el incremento en el gasto sanitario.

    La mejora en la calidad total exige la organización de un sistema de detección precoz de la desnutrición para la totalidad de los pacientes ingresados, la vigilancia de la incidencia de nuevos casos, su seguimiento y el establecimiento del procedimiento necesario para controlarla.

    "El alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento sea tu alimento" HIPÓCRATES, 400 a.C.


    9. BIBLIOGRAFÍA


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    44. Sacks G, Walter J, Dickerson R. “Observations of hypophosphatemia and its management in nutrition support” NCP 1994; 9(3):105-9


    ANEXO 1


    Ingestas diarias recomendadas (RDI)

    RDI VITAMINAS
     VarónMujer
    Vitamina A μg/d900700
    Vitamina D μg/d5-155-15
    Vitamina E mg/d1515
    Vitamina K μg/d12090
    Vitamina C mg/d9075
    Tiamina mg/d1.21.1
    Riboflavina mg/d1.31.1
    Niacina mg/d1614
    Vitamina B6 mg/d1.3-1.71.3-1.5
    Folato mg/d400400
    Vitamina B12 mg/d2.42.4
    Acido Pantoténico mg/d55
    Biotina mg/d3030
    Colina mg/d550425
    RDI MINERALES
     VarónMujer
    Ca mg/d1000-120030-35
    Cr μg/d30-3520-25
    Cu μg/d900900
    F mg/d43
    I μg/d150150
    Fe mg/d8-118-18
    Mn mg/d2.31.8
    Mb μg/d4545
    P mg/d700-1250700-1250
    Se μg/d5555
    Zn mg/d118



    ANEXO 2


    Composición y osmolaridad de las soluciones intravenosas

    SoluciónGlucosa (g/dl)Na+Cl-K+Ca+2LactatoOsmolaridad (mOsm/l)
    Glucosado 5%5     278
    Glucosado 10%10     556
    Salino 0.9% 154154   308
    Salino 0.45% 7777   154
    Glucosalino3.56060   313
    Ringer Lactato 1301304328273
    Gelafundina®(≈Hemoce®) 154120   274



    ANEXO 3


    Fórmulas de nutrición enteral disponibles en el C. H. Xeral - Calde

    TipoPreparadoGlucidos(g/dl)Lipidos(g/dl)Proteinas(g/dl)Energía(Kcal/100 ml)Osmolaridadmosm/lPresentación
    Completa polimérica normoproteica normocalóricaEdanec13.53.44100244Botella RTH 500 ml
    Ensure polvo13.53.364100318Polvo Lata 380 gSobres 54 g
    Isosource standard14.23.44.1105201/292Frasco 250 ml, 500ml Flexibag 500ml, 1500 ml
    Completa polimérica  normoproteica con fibraIsosource fibra13.63.43.8100232/317Botella 500 mlFlexibag 500 ml, 1500 ml
    Sondalis standar fibra13.83.33.8100335Botellas 500 ml
    Nutrison multifibra12.33.94100210Botella 500 mlPack 1000 ml
    Completa polimérica normoproteica hipercalóricaIsosource energy106.25.7160298Botella 500 ml, 250 ml
    Nutrison energético18.55.86150385Botella 500 mlPack 1000 ml
    Clinutren2155.6150540Copas 200 ml
    Completa polimérica hiperproteicaDietgrif hiperproteico133.45.8106255Frasco 500 ml
    Dietgrif MCT13.82.85100300Frasco 500 ml
    Completa oligomérica normoproteicaDietgrif polipeptidico18.70.754.5100360Frasco 500 ml
    Diabetes mellitusDietgrif diabético11.54.24100230Frasco 500 ml
    Glucerna8.145.44.1898300Lata: 250 mlBotella RTH 500 ml
    InmunonutrientesImpact13.42.75.6100298Botella 500 ml
    Perative17.73.76.7131308Botella RTH 1000 ml, 500 ml
    Patología intestinalNovasource GI control14.43.524.1106324Botella 250 ml, 500 mlFlexibag 500 ml
    Insuficiencia hepáticaNutricomp HEPA15.55.84130371Frasco 500 ml
    Insuficiencia respiratoriaPulmocare10.579.336.25151383Lata 250 mlBotella RTH 500 ml
    Insuficiencia renalSuplena25.59.63200427Lata 236 ml
    ObesidadOptifast9.81.511.7153 Sobres 40 g
    HiposódicasNutrison bajo en sodio (Na25 mg/ml)12.33.94100205Botella 500 mlPack 1000 ml
    Suplementos nutricionalesFortimel10.32.110100415Brik 200 ml
    Dietgrif pudding152.79120 Tarrina 125 g



    ANEXO 4


    Fórmulas de nutrición parenteral disponibles en el C. H. Xeral - Calde

    CENTRALA3A5A6A7
    ELECTROLITOS
    Na
    K
    Ca
    Mg
    H2PO4
    mEq
    72
    70
    8.8
    8.3
    10-17.5
    Glucosa(g)213263313363
    Nitrógeno(g)6.8141617
    Lípidos(g) 80100100
    Caloriasno proteicas850185022502450
    Caloriasno proteicas/g N2125132141144
    mOsmoles/L62487010171039
    Volumenen ml.3000300030003000


    CENTRALVOLUMEN REDUCIDOVR-1500VR-2100
    ELECTROLITOS
    Na
    K
    Ca
    Mg
    H2PO4
    mEq
    72
    70
    8.8
    8.3
    13.8-16
    Glucosa(g)162233
    Nitrógeno(g)914
    Lípidos(g)5080
    Caloriasno proteicas11501730
    Caloriasno proteicas/g N2128123
    mOsmoles/L11271128
    Volumenen ml.15002100


    PERIFÉRICAP2P2P2P2
    ELECTROLITOS
    Na
    K
    Ca
    Mg
    H2PO4
    mEq
    72
    70
    8.8
    8.3
    13-15.3
    Volumenen ml1500200025003000
    Glucosa(g)103138163177
    Nitrógeno(g)8101214
    Lípidos(g)40506070
    Caloriasno proteicas810105012501406
    Caloriasno proteicas/g N2101105104100
    mOsmoles/L909835775100


  • Vitaminas y oligoelementos incluídos

  • Las nutriciones parenterales centrales A3, A5 y A6 se pueden reducir a 2500 ml de volumen con la misma cantidad de macronutrientes.



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    COMO CITAR ESTE ARTÍCULO

    Arias Núñez, María del Carmen: La desnutrición en el paciente hospitalizado. Principios básicos de aplicación de la nutrición artificial. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/NutricionArtificial.asp


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