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Guías Clínicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna

Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos


De Pablo Casas M, Penas Ríos JL.
Servicio de Medicina Interna
Hospital Da Costa. Burela. Lugo.

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVO

3. RECOMENDACIONES

  - 3.1. Educación del profesional sanitario
  - 3.2. Vigilancia/Supervisión del catéter
  - 3.3. Técnica aséptica de inserción del catéter
  - 3.4. Cuidados del lugar de inserción del catéter
  - 3.5. Selección y sustitución de los catéteres
  - 3.6. Sustitución de los sets de administración y de los fluidos parenterales
  - 3.7. Catéteres venosos periféricos
  - 3.8. Catéteres venosos centrales, incluidos los insertados periféricamente

4. BIBLIOGRAFÍA

FICHA TÉCNICA
- Nombre: Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos
- Autores: De Pablo Casas M, Penas Ríos JL.
- Extensión: 17 páginas
- Método de realización: Adaptación y ampliación parcial de las Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections publicadas en agosto de 2002 por los Centers for Disease Control and Prevention. (http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf).
- Fecha de realización: marzo de 2004
- Fecha de publicación: abril de 2004
- Fecha de revisión: antes de 2007
- Conflicto de intereses: no declarados
- Financiación: ninguna


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1. INTRODUCCIÓN


Los catéteres venosos son imprescindibles en la práctica médica actual. Su uso conlleva una potencial fuente de complicaciones locales o sistémicas. Las primeras comprenden la infección en el punto de entrada, la flebitis y las relacionadas con el procedimiento de inserción. Entre las segundas se incluyen las bacteriemias relacionadas con el catéter (BRC) con o sin producción de complicaciones a distancia como endocarditis, abscesos pulmonares, óseos, cerebrales, etc.

Todas estas complicaciones alteran la evolución normal del proceso del paciente añadiendo morbimortalidad e incremento de la estancia y del gasto sanitario(1,2).

Los catéteres venosos periféricos son los dispositivos más frecuentemente empleados para el acceso vascular y aunque la incidencia de infecciones locales o sistémicas asociadas a su utilización es habitualmente baja, ocasionan gran morbilidad por la frecuencia con la que se usan. La flebitis es sin duda la complicación más frecuente de los mismos. Su incidencia es muy variable con tasas que han oscilado entre el 2,5 y el 100% (3). Límites tan amplios reflejan, al menos en parte, las diferencias existentes entre las poblaciones estudiadas, los diferentes tipos de cánulas utilizadas y los distintos criterios seguidos para definir las complicaciones.

La mayoría de las complicaciones infecciosas más graves son las asociadas a los catéteres venosos centrales (CVC) y especialmente los que son colocados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En EEUU se ha estimado que ocurren unos 250.000 casos anuales de BRC asociadas a CVC (4). La mortalidad atribuible ronda el 12-25% y el coste marginal para el sistema de salud es de unos 25.000 $ por episodio (4).

Por tanto, para reducir la gran morbilidad e importante coste sanitario que suponen las BRC, se deben implementar medidas multidisciplinarias destinadas a reducir la incidencia de estas complicaciones infecciosas.


2. OBJETIVO


Establecer una serie de recomendaciones basadas en la evidencia disponible para la prevención de las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catéteres intravenosos. Estas recomendaciones están fundamentalmente dirigidas a los profesionales sanitarios encargados de la colocación y mantenimiento de dichos catéteres, al personal encargado de la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales y en menor medida a los pacientes.

A cada recomendación se le asigna una de las categorías elaboradas por los CDC y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Comité (HICPAC) (4) basadas en la evidencia de los datos científicos existentes, en los conceptos teóricos, en su aplicabilidad y en su impacto económico. Las categorías son las siguientes:

· Categoría IA: recomendación firme para poner en práctica y sólidamente apoyada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.

· Categoría IB: recomendación firme para poner en práctica y apoyada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y por un concepto teórico sólido.

· Categoría IC: requerida por regulaciones del estado, reglas o estándares (no aplicable en nuestro país).

· Categoría II: necesita para ponerse en práctica ser apoyada o sugerida por estudios clínicos o epidemiológicos o por un concepto teórico.

· Cuestión no resuelta: tema o asunto para el que la evidencia disponible es insuficiente o no existe consenso respecto a su eficacia.

3. RECOMENDACIONES


Se han clasificado en los siguientes grupos:


1. Educación del profesional sanitario.

2. Vigilancia/Supervisión del catéter.

3. Técnica aséptica de inserción del catéter.

4. Cuidados del lugar de inserción del catéter.

5. Selección y sustitución de los catéteres.

6. Sustitución de los sets de administración y de los fluidos parenterales.

7. Catéteres venosos periféricos.

8. Catéteres venosos centrales, incluidos los insertados periféricamente.

3.1. Educación del profesional sanitario


1.1. Capacitación y entrenamiento de los profesionales encargados de la inserción y mantenimiento de los catéteres en lo referente a sus indicaciones, a los procedimientos adecuados para su inserción y mantenimiento y a las medidas apropiadas para prevenir las infecciones asociadas (5-9). Categoría IA.

1.2. Asegurar periódicamente el conocimiento y adherencia de los profesionales encargados del manejo de los catéteres a las recomendaciones de referencia. (5-8,10). Categoría IA.

1.3. Establecer unos adecuados niveles de responsabilidad en el personal de enfermería de las UCIs para disminuir la incidencia de las BRC (11,12). Categoría IB.

1.4. Designar personal específico entrenado para la inserción y mantenimiento de los catéteres intravasculares (7,13,14). Categoría IA.

3.2. Vigilancia/Supervisión del catéter


2.1. Visualizar o palpar con regularidad los catéteres a través del apósito. En caso de dolor en el punto de inserción, fiebre sin foco obvio u otras manifestaciones que sugieran infección local o BRC, retirar el apósito y examinar directamente el punto de inserción (15,16). Categoría IB.

2.2. Advertir al paciente que notifique cualquier anomalía que perciba en el lugar de inserción. Categoría II.

2.3. Registrar de una forma estandarizada el nombre del profesional que insertó el catéter, la fecha de colocación y retirada y los cambios del apósito. Categoría II.

2.4. No cultivar de forma rutinaria las puntas de catéter (17-19). Categoría IA.

3.3. Técnica aséptica de inserción del catéter


3.1. Efectuar una higiene adecuada de las manos mediante lavado con agua y jabón o con un gel de base alcohólica antes y después de palpar los sitios de inserción del catéter, insertar o reemplazar el mismo y reparar o cambiar los apósitos. La palpación del punto de inserción no debe ser realizada después de la aplicación de la antisepsia a menos que la técnica aséptica se mantenga (6,20-24). Categoría IA.

3.2. El uso de guantes no exime de la necesidad de una apropiada higiene de las manos (6,22,23). Categoría IA.

3.3. Mantener una técnica aséptica para la inserción y cuidado de los catéteres intravasculares (25-27). Categoría IA.

3.4. Utilizar guantes no estériles es aceptable para la inserción de catéteres periféricos si el sitio de acceso no es palpado tras la aplicación de antisépticos en la piel. Para la inserción de catéteres arteriales o centrales es preciso el uso de guantes estériles (26,28). Categoría IA.

3.5. No usar de forma rutinaria procedimientos de incisión de la piel como método para insertar catéteres (29-31). Categoría IA.

3.6. Limpieza desinfectante de la piel con un antiséptico en el momento de la inserción del catéter y durante los cambios del apósito. Se prefiere para ello la clorhexidina al 2% aunque también puede usarse tintura de yodo o alcohol al 70% (32-35). Categoría IA.

3.7. Dejar que el antiséptico seque al aire antes de introducir el catéter. En el caso de la povidona iodada, mantenerla al menos 2 minutos o más si no ha secado antes de la inserción (32-35). Categoría IB.

3.8. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo, acetona o éter) en la piel antes de la inserción del catéter o durante los cambios de apósito (36). Categoría IA.

3.4. Cuidados del lugar de inserción del catéter


4.1. Usar gasas estériles o apósitos estériles, transparentes y semipermeables para cubrir el punto de inserción (13, 37-39). Categoría IA.

4.2. Si el paciente está sudoroso o sangra en el punto de inserción, es preferible un apósito de gasa a los transparentes y semipermeables (13, 37-39). Categoría II.

4.3. Reemplazar el apósito si está húmedo, se ha aflojado o está visiblemente sucio (13, 37). Categoría IB.

4.4. Cambiar los apósitos al menos semanalmente para pacientes adultos y adolescentes dependiendo de las circunstancias individuales (39). Categoría II.

4.5. No usar antibióticos tópicos en los sitios de inserción (excepto cuando se usan catéteres de diálisis) por la posibilidad de promover resistencias a antibióticos o infecciones fúngicas (40, 41). Categoría IA.

4.6. No administrar de forma rutinaria profilaxis antimicrobiana intranasal o sistémica antes de la inserción o durante el uso de un catéter intravascular con la intención de prevenir la colonización del catéter o una BRC (42-44). Categoría IA.

4.7. No sumergir el catéter bajo el agua. Puede permitirse la ducha con precauciones para evitar la introducción de gérmenes, como por ejemplo cubriendo el catéter y las conexiones con algún protector impermeable (45). Categoría II.

3.5. Selección y sustitución de los catéteres


5.1. Seleccionar el catéter, la técnica y el sitio de inserción con el menor riesgo de complicaciones teniendo en cuenta el tipo y duración esperada de la terapia i.v. (46-48). Categoría IA.

5.2. Retirar rápidamente cualquier catéter intravascular que no sea necesario (49, 50). Categoría IA.

5.3. No reemplazar de forma rutinaria los catéteres venosos centrales o arteriales con el único propósito de reducir la incidencia de infecciones (51, 52). Categoría IB.

5.4. Reemplazar los catéteres venosos periféricos en adultos al menos cada 72-96 horas para prevenir flebitis (53). En niños pueden mantenerse hasta que el tratamiento i.v. finalice a menos que se produzcan complicaciones (54-56). Categoría IB.

5.5. Cuando no se haya podido asegurar una correcta técnica aséptica en la colocación de los catéteres (por ejemplo durante una emergencia), se deben cambiar los mismos tan rápido como sea posible y no más tarde de las 48 h (25-27). Categoría II.

5.6. Usar el juicio clínico para determinar cuando reemplazar un catéter que pueda ser una fuente de infección (por ejemplo, no cambiarlo rutinariamente cuando el único indicador sea la presencia de fiebre). No cambiar los catéteres en pacientes con bacteriemia o fungemia si es poco probable que la fuente de infección sea el catéter (57). Categoría II.

5.7. Reemplazar cualquier CVC de corta duración si se observa salida de material purulento por el punto de inserción (57, 58). Categoría IB.

5.8. Reemplazar todos los CVC si el paciente está hemodinámicamente inestable o se sospecha una BRC (57, 58). Categoría II.

5.9. No usar técnicas de recambio de catéteres mediante guías si se sospecha que existe una infección relacionada con el catéter (51, 52). Categoría IB.

3.6. Sustitución de los sets de administración y de los fluidos parenterales


6.1. Los sets de administración, llaves de 3 pasos y extensiones se cambiarán al menos cada 72 horas, a no ser que se sospeche o documente infección asociada al catéter (59, 60). Categoría IA.

6.2. El set usado para administrar sangre o derivados o emulsiones de lípidos con glucosa y aminoácidos (nutrición parenteral) debe cambiarse en las 24 horas que siguen al inicio de la infusión (61, 62). Categoría IB.

6.3. Si las soluciones contienen sólo dextrosa y aminoácidos, el set de administración no necesita cambiarse en menos de 72 horas. Categoría II.

6.4. Cambiar el sistema de infusión de propofol cada 6 ó 12 horas, dependiendo de su uso y según las indicaciones del fabricante (63). Categoría IA.

6.5. Completar la perfusión de soluciones lipídicas en no más 24 horas desde el inicio (64-66). Categoría IB.

6.6. Completar la perfusión de sangre o de otros componentes sanguíneos en no más de 4 horas desde el inicio (67,68). Categoría II.

6.7. No puede establecerse recomendación acerca del tiempo de perfusión de otros fluidos parenterales. Cuestión no resuelta.

6.8. Limpiar las zonas de acceso al sistema con alcohol al 70 % o con yodoformo antes de acceder al mismo (69, 70). Categoría IA.

6.9. Cerrar todas las conexiones del sistema cuando no se estén usando (71). Categoría IB.

6.10. Mezclar todos los fluidos de administración parenteral en la campana de flujo laminar usando técnica aséptica (72). Categoría IB.

6.11. No usar preparados intravenosos que presenten turbidez, fugas, grietas, partículas en suspensión o excedan la fecha de caducidad (73). Categoría IB.

6.12. Usar viales de dosis única para medicamentos o aditivos parenterales cuando sea posible (73). Categoría II.

6.13. No mezclar los sobrantes de los viales de uso único para uso posterior (73,74). Categoría IA.

6.14. Si se usan viales multidosis:

6.14.1. Refrigerar los mismos después de utilizarlos si así lo recomienda el fabricante. Categoría II.

6.14.2. Limpiar con alcohol al 70% el diafragma de goma de los viales multidosis antes de puncionarlos (69). Categoría IA.

6.14.3. Usar agujas estériles para acceder a los viales multidosis y evitar contaminarlas antes de insertarlas en los diafragmas de acceso (71). Categoría IA.

6.14.4. Descartar viales multidosis si hay sospecha de contaminación de los mismos (71). Categoría IA.

3.7. Catéteres venosos periféricos. Consideraciones específicas


7.1. Emplear un catéter apropiado para insertar en la fosa antecubital (vena basílica proximal o venas cefálicas) o bien un catéter venoso central insertado periféricamente (CVCIP) cuando se estime que la duración del tratamiento i.v. supere probablemente los 6 días (75). Categoría IB.

7.2. En los adultos, emplear como acceso venoso una extremidad superior en vez de las extremidades inferiores. Sustituir un catéter insertado en una extremidad inferior a una extremidad superior tan pronto como sea posible (76). Categoría IA.

7.3. En los niños, pueden emplearse como acceso venoso la mano, el dorso del pie o el cuero cabelludo. Categoría II.

3.8. Catéteres venosos centrales, incluidos los insertados periféricamente. Consideraciones específicas


8.1. Emplear un CVC con el mínimo número posible de conexiones y luces esenciales para el manejo del paciente (77,78). Categoría IB.

8.2. Emplear un dispositivo de acceso totalmente implantable con su correspondiente conexión subcutánea en la vena subclavia o yugular interna, en los pacientes que precisen un acceso vascular intermitente a largo plazo. Para los pacientes que precisen un acceso frecuente o continuo es preferible un CVCIP o un CVC tunelizado insertado directamente en la vena correspondiente (79,80). Categoría II.

8.3. Sopesar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo en una localización recomendada para reducir las complicaciones infecciosas con el riesgo de las complicaciones mecánicas (por ejemplo, neumotórax, punción de la arteria subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, embolia gaseosa y malposición del catéter)(46,48). Categoría IA.

8.4. Es preferible el acceso de la subclavia al de la yugular o femoral en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infección al colocar un CVC no tunelizado (46,81). Categoría IA.

8.5. Emplear una técnica aséptica incluyendo el uso de gorro, mascarilla, túnica estéril, guantes estériles, y una sábana estéril amplia, para la colocación de los CVCs (incluyendo los CVCIPs) o para el cambio de catéteres mediante guías (25,82). Categoría IA.

8.6. Cambio mediante guías:

8.6.1. No realizarlos rutinariamente con los catéteres no tunelizados para prevenir infecciones (52,83). Categoría IB.

8.6.2. Cambiar mediante una guía un catéter no tunelizado que no funcione correctamente si no existe evidencia de infección (52,83). Categoría IB.

8.6.3. Usar un nuevo par de guantes estériles antes de manipular el nuevo catéter (25,82). Categoría II.
8.7. Asignar una conexión exclusivamente para la nutrición parenteral si se emplea un catéter de múltiples luces (84). Categoría II.

8.8. Cambiar el apósito de un CVC cada 2 días si es de gasa y al menos cada 7 días si es uno transparente, excepto en los niños en los que se debe sopesar el riesgo de descolocar el catéter con el beneficio que supone el cambio del apósito (39). Categoría IB.

8.9. Cambiar los apósitos de los CVCs tunelizados o implantados no más de una vez por semana, hasta que el lugar de la inserción haya cicatrizado (39). Categoría IB.

8.10. No puede establecerse recomendación para el uso de esponjas de clorhexidina con el objetivo de reducir la incidencia de infección. Cuestión no resuelta.

8.11. No emplear esponjas de clorhexidina en neonatos de menos de 7 días o en gestantes de menos de 26 semanas (85). Categoría II.

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COMO CITAR ESTE ARTÍCULO

De Pablo Casas M, Penas Ríos JL.: Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/Cateteres.asp


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